Alaselkäkipu tarkoittaa yleensä kipua 12. kylkiluun ja pakaralinjan rajaamalla alueella.
Termillä noidannuoli tarkoitetaan tietyntyyppistä äkillistä pistävää alaselkäkipua, joka voi säteillä alaraajaan polvitason yläpuolella. Lantiorenkaan kivusta voidaan puhua, kun kipu sijaitsee suoliluuharjujen ja pakaralinjan välillä. Yksittäistä syytä alaselkäkivuille ei useimmiten ole löydettävissä, vaan kipu on moniulotteinen ilmiö johon vaikuttavat yksilöllisesti monet eri biopsykososiaaliset tekijät.
Ominaisuudet
Alaselkäkivun kesto, vaikeus, laatu ja sijainti ja näiden muutokset ajan kuluessa ovat oleellista tietoa kivun syytä selvitettäessä ja hoitoa suunniteltaessa.
Alaselkäkivun kesto luokitellaan lyhytaikaiseen ja pitkittyneeseen. Lyhytaikainen (akuutti) alaselkäkipu on kestänyt 0–6 viikkoa ja pitkittynyt (krooninen) yli 12 viikkoa eli yli 3 kuukautta. Useimmat alaselkäkipujaksot helpottavat merkittävästi kuuden viikon sisällä, mutta noin neljännes raportoi jatkuvia tai vaihtelevia oireita vielä kolmen kuukauden, ja viidennes vuoden kohdalla. Alaselkäkivun uusiutuminen ja oireiden pahenemisvaiheet ovat yleisiä, noin 25% kokee uuden selkäkipujakson vuoden sisällä alkuperäisten oireiden jo lievityttyä.
Alaselkäkivun vaikeus voi olla mitä tahansa harvoista lievistä kipujaksoista jatkuvaan sietämättömän kovaan kipuun ja tämä riippuu varsinkin kivun syystä. Vakavia selkäkivun syitä on vain noin prosentilla selkäkipuisista ja suurimmassa osassa selkäkiputapauksista yksittäistä syytä kivulle ei voida määrittää. Tällöin puhutaan tavallisesta tai epäspesifistä selkäkivusta.
Alaselkäkipu saattaa olla jomottavaa, polttavaa, tuikkaavaa, vihlaisevaa tai pistävää. Myös alaselkäkivun sijainti riippuu ennen kaikkea sen syystä ja kipua aiheuttavan alueen hermotuksesta. Tyypillisiä kipualueita on esim. toispuolisesti alaselässä tai pakaran yläosassa. On huomattavaa, että koettu kipualue ei välttämättä vastaa kovinkaan tarkasti kipua tuottavaa aluetta.
Esiintyvyys
Terve Suomi -tutkimuksen mukaan edeltäneen 30 päivän aikana oli vuonna 2023 oli noin 50 % suomalaisista aikuisista ollut selkäkipua. Vallitsevuuden vaihtelua on hieman esim. iän ja sukupuolen suhteen: selkäkivut ovat yleisimpiä alle 55-vuotiailla naisilla (60%) kun taas 55-65-vuotiailla selkäkipuja oli vähemmän (n. 45%).
Alaselkäkivun elinaikainen ilmaantuvuus Suomessa on noin 80 %; useimmilla alaselkäkipujaksoja on useita. Alaselkäkipuun liittyy noin 10 %:lla alaraajan kipua (säteilykipu)
Syyt
Alaselkäkipu on hyödyllistä jakaa karkeasti 1) vakavien ja 2) erityisten syiden sekä 3) epäspesifisen syyn aiheuttamaan alaselkäkipuun. Vakavat syyt ovat hyvin harvinaisia . Yleisesti ottaen voidaan sanoa, että alaselkäkivun syyt tunnetaan edelleen suhteellisen heikosti, joten erilaisiin selityksiin on syytä suhtautua varauksella.Alaselkäkipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu 6.4.2022). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Biologiset tekijät
Pieni kudosvaurio missä tahansa alaselän alueen kipuhermotetussa rakenteessa on tavallisin ns. noidannuolikivun syy. Kipua tuottavat rakenteet on kuitenkin käytännössä hyvin vaikea paikantaa, joten vaurion sijainti jää usein epävarmaksi.
Alaselkäkivun erityisiin syihin kuuluvat välilevytyrä, spinaalistenoosi, välilevyrappeuma, nikamasiirtymä ja selkärankareuma.
Nikamasiirtymä voi kehittyä nikamankaaren höltymän (spondylolyysin) tai välilevyrappeuman vuoksi ja tämä voi ahtauttaa selkäydintä ja hermojuurikanavia. Välilevyrappeuma johtuu pääosin ikääntymisestä ja voi aiheuttaa rangan yliliikkuvuutta ja epävakautta, mutta tila on pääasiassa kulultaan hyvänlaatuinen ja yliliikkuvuuden yhteys oireisiin on heikko. Hermojuuren toimintahäiriö aiheuttaa alaraajaan säteilevää ns. iskiaskipua ja hermojuurivaurioon viittaavat löydökset ennustavatkin pidempikestoista alaselkäkipua.
Alaselkäkivun vakaviin syihin kuuluvat vakavat ratsupaikkaoireyhtymä, nikamamurtuma, syöpä, aortan repeämä ja bakteerispondyliitti tai -spondylodiskiitti. Nikamamurtuma johtuu tyypillisesti ikääntyneen osteoporoosista, kaatumisesta tai glukokortikoidien käytöstä. Syöpäperäisessä alaselkäkivussa voi olla kyse etäpesäkkeen paikalliskivusta tai sisäelinsyövän säteilykivusta. Infektion riskiä lisäävät selkäleikkaukset, virtsatieinfektiot, ihoinfektiot, glukokortikoidien käyttö tai muut immunosuppressiiviset hoidot tai suonensisäiset huumeet.
Muista sairauksista myös esim. virtsatiekivi voi aiheuttaa hyvin voimakkaan, äkillisen selkäkivun.
Alaselkäkivun periytyvyys on merkittävää, mutta yksittäisiä merkittäviä geenimuunnoksia ei näytä olevan. Lihavuus voi mahdollisesti lisätä välilevytyrän ja vaikean kipuoireyhtymän riskiä.
Iän ja sukupuolen (karkea) yhteys alaselkäkipuun yleisesti on varsin pieni. Esim. Terveys 2011 -tutkimuksessa ikä oli yhteydessä alaselkäkivun yleistymiseen lähinnä naisilla: yli 75-vuotiaista noin 48 % kärsi alaselkäkivusta edellisen 30 vuorokauden aikana, kun sama luku oli 37 % ikäryhmässä 30–44. Esiintyvyys oli taas kasvanut eniten 30–54-vuotiailla. Ikääntymiseen liittyy kuitenkin olennaisesti ainakin rappeutumismuutokset, jotka voivat aiheuttaa alaselkäkipua (esim. välilevyrappeuma, luukato).
Fysikokemialliset tekijät
Selkää paljon kuormittava työ, kuten toistuva nostaminen, hankala työasento ja tärinä, voi mahdollisesti lisätä riskiä. Istumatyö ei taas näytä olevan riittävän kuormittavaa. On myös mahdollista, että fyysisesti raskas työ pitkittää alaselkäkivun kestoa.
Tupakointi voi mahdollisesti lisätä alaselkäkivun ja iskiasoireyhtymän riskiä.
Psykososiaaliset tekijät
Jotkin psykososiaaliset tekijät ainakin ennustavat alaselkäkivun pitkittymistä, kuten uskomus, että alaselkäkivusta arkitoimissa on haittaa liioiteltu sairauskäyttäytyminen (esim. ylihoitaminen ja perusteettomat oikeustoimet) sosiaalinen vetäytyminen ja tuen puute negatiivinen ajattelu masentuneisuus ylihuolehtiva perhe sekä työongelmat ja työtyytymättömyys.
Luonnollisesti myös puutteet alaselkäkivun hoidossa koko terveydenhuollossa lisäävät alaselkäkivun määrää. Puutteita voitaneen korjata esim. ajantasaisen tietämyksen levityksen, hoitokäytäntöjen seuraamisen ja lisäkoulutuksen avulla.
Vaikutukset
Alaselkäkipua aiheuttavat alaselkäsairaudet ovat yksi yleisimmistä työkyvyttömyyden syistä. Esimerkiksi Suomessa vuonna 2023 ne aiheuttivat noin 1,1 miljoonaa maksettua sairauspäivää (noin 78 miljoonaa euroa) ja työkyvyttömyyseläkettä sai noin 13 696 henkilöä (noin 222 miljoonaa euroa).
Ehkäisy
Yleisterveelliset elämäntavat (liikunta, ravitsemus, uni jne.) ja terapeuttinen harjoittelu ehkäisevät alaselkäkivun ilmaantumista.
Lannetuet eivät ilmeisesti ehkäise alaselkäkipua tai sen uusiutumista.
Tutkiminen Strategia
Alaselkäkipua selvitellessä on tärkeää käyttää riittävästi aikaa esitietoihin, haastatteluun ja kliiniseen tutkimiseen ja tunnistaa varhain vakavat ja spesifiset syyt sekä vaikeat hermojuuripuristuksen aiheuttamat ongelmat ja edetä näissä viiveettä jatkotutkimuksiin. Ensisijainen erikoistutkimus on magneettikuvaus. Myös pitkäaikaisessa epäspesifisessä alaselkäkivussa jos kuvantamistutkimukseen päädytään, alkaa olla hyödyllistä tehdä suoraan magneettikuvaus (erityisesti nuorilla ja lisääntymisikäisillä). Lannerangan seisten tehtyä röntgenkuvauta hyödynnetään ainoastaan iäkkäiden traumapotilaiden osteoporoottisten nikamamurtumien poissulkemiseen.
Viimeistään pitkittyvässä alaselkäkivussa kokonaisvaltainen selvittely on tarpeen. Esim. perusteellisen työkykyarvion sisältävän tutkimuksen on havaittu vähentävän sairauslomien tarvetta. Tarvittaessa konsultoidaan fysiatrista, ortopedista, reumatologista tai neurokirurgista erikoissairaanhoitoa.
Laboratoriotutkimuksia ei yleensä tarvita ellei epäillä jotain erityistä sairautta alaselkäkivun syynä (esim. infektio, syöpä, reuma).
Haastattelu ja kliininen tutkimus
Haastatellen selvitetään ensinnäkin kivun ja mahdollisten muiden oireiden voimakkuus ja sijainti (tarvittaessa kipupiirroksen avustuksella), oireiden aiheuttamat toiminnalliset haitat, psyykkiset oireet ja toimintakyvyn haitan pitkittymistä ennustavat psykososiaaliset tekijät (tarvittaessa kyselylomakkeen avustuksella). Virtsaamisvaikeus, ulosteenkarkailu, akuutit vatsakipu, kuume, painonlasku, katkokävely ja halvausoireet (alaraajan voimattomuus) varmistetaan mahdollisten vakavien syiden havaitsemiseksi.
Kliinisessä tutkimuksessa tarkastellaan potilaan yleistilaa, ryhtiä, kävelyä, liikkumista ja riisuutumista. Selän liikkuvuus ja liikerytmi selvitetään etu-, taakse- ja sivutaivutuksissa ja kiertoliikkeessä (täsmällisyyden parantamiseksi esim. mittanauhalla). Selkä tunnustellaan ja okahaarakkeet koputellaan paikallisten arkuuksien toteamiseksi. Alaraajaa nostamalla (SLR- ja Lasèguen testi) pyritään provosoimaan hermojuurioire hermojuuriärsytyksen osoittamiseksi – näissä testeissä negatiivinen tulos on informatiivisempi. Hermojuuriärsytystä voidaan paikallistaa L3–S1-tasovälillä selvittämällä alaraajojen lihasvoima, ihotunto ja heijasteet. Lopuksi lonkkanivelen liikelaajuus ja liikekipu tutkitaan lonkkanivelperäisen kivun havaitsemiseksi.
Ratsupaikkaoireyhtymän toteamiseksi tutkitaan tarvittaessa myös väliliha-alueen tuntoaisti kosketukselle ja peräaukon sulkijalihasten jännittyneisyys tuseeraten. Katkokävelyoireisilla iäkkäämmillä (yli 50 vuotta) potilailla on myös syytä tehdä alaraajojen valtimotaudin poissulkemiseksi alaraajojen valtimoiden tunnustelu, kuuntelu ja dopplertutkimus.
Liike ja -liikekontrollihäiriöiden tunnistamisesta voi olla hyötyä, kun epäspesifisen alaselkäkivun hoito kohdistetaan näihin yksilöllisesti. Toimintakyvyn kokonaisvaltaisessa arvioinnissa voidaan käyttää toimintakykytestejä. Esim. suomalainen TOIMIA-tietokanta sisältää noin 100 erilaista testiä. Oleellista on kuitenkin, että potilaan suorituskykyyn vaikuttavat rajoitteet rakenteissa, toiminnoissa, suorituksissa ja osallistumisessa selvitetään ja potilaaseen kohdistuviin vaatimuksiin vaikuttavat ympäristö- ja yksilötekijät tunnistetaan.
Kuvantaminen
Kuvien tulkinnassa on oleellista muistaa, että rappeutumisen aiheuttamat muutokset ovat yleisiä löydöksiä oireettomillakin ihmisillä, eli kaikki löydökset eivät ole välttämättä merkittäviä potilaan kokeman alaselkäkivun kannalta. Esim. noin 30 %:lla oireettomista voidaan havaita välilevypullistuma. Merkittävät kuvantamislöydökset voidaan kuitenkin tunnistaa siitä, että niillä on selvä syy-seuraussuhde muihin löydöksiin nähden. On tärkeää varmistaa, että myös potilas ymmärtää löydösten merkityksen saadessaan tietoa lausunnosta.
Magneettikuvasta nähdään pehmytkudosten ja luiden poikkeavuudet, kuten hermopuristukset, kasvaimet, selkälihasrappeuma, väli- ja päätelevymuutokset, fasettinivelmuutokset, tulehdusmuutokset ja rasitusosteopatia sekä tuoreet murtumat ja vammamuutokset. Magneettikuvauksen sekvenssiä ja leikesuuntaa voidaan säätää kliinisen epäilyn mukaan – tästäkin syystä on oleellista, ettei kuvausta tehdä ilman selvää tutkimuskysymystä. Käytännössä magneettikuvauslöydösten on havaittu muuttavan esim. alustavaa välilevytyrän kliinistä hoitopäätöstä noin 50 %:lla potilaista. Varjoainetta voidaan joskus käyttää leikkauksenjälkeisten ongelmien selvittelyssä.
Lannerangan röntgenkuvauksessa voidaan nähdä luiden poikkeavuuksia, kuten syövän tuhoamat alueet, murtumat, myöhäisvaiheen spondyliitti ja diskiitti, myöhäisvaiheen selkärankareuman aiheuttama sakroiliitti ja bamburanka sekä nikamien epämuodostumat, muotovariaatiot, hyvänlaatuiset paikalliset muutokset ja jotkin päätelevymuutokset. Näiden lisäksi kuvassa voidaan nähdä joitakin pehmytkudosrappeumaan ja rangan epävakauteen viittavia löydöksiä. Usein röntgenkuvaus ei ole kuitenkaan tarpeeksi luotettava näiden tilojen poissulkemiseksi tai muutosten vaikeusasteen arvioimiseksi.