Jej umiejscowienie jest także charakterystyczne i dotyczy ujść otworów naturalnych jam górnych dróg oddechowych: przejście skóry w błonę śluzową nosa (przedsionek nosa) nozdrza tylne przejście gardła górnego w środkowe podgłośnia Twarde nacieki składają się z dużej liczby komórek zapalnych. W późniejszym okresie w ziarninie występują także naczynia oraz tkanka łączna. W początkowym okresie w nacieku twardzielowym dominują granulocyty obojętnochłonne, limfocyty i komórki plazmatyczne. Cechą nacieku jest występowanie w nim charakterystycznych dla twardzieli komórek Mikulicza oraz komórek zawierających hialinę (ciałka Russela). Komórki Mikulicza obok fibroblastów dominują głównie w naciekach starszych, w świeżych zaś komórki z ciałkami hialinowymi. Naciek twardzinowy nie ulega rozpadowi tylko powoduje koncentryczne zwężenia. W przebiegu twardzieli wyróżnia się 3 okresy: okres nieżytu zanikowego okres nacieków guzkowatych (lub guzowatych) okres bliznowacenia
Objawy i przebieg kliniczny Twardziel jest przewlekłą i postępującą chorobą prowadzącą do powstania swoistej ziarniny zapalnej. Jej przebieg może być wieloletni.