Dane rodziców osoby zmarłej
imię (imiona) nazwisko rodowe
V. Informacje o odpisie
data i miejsce sporządzenia odpisu, numer aktu zgonu, którego dotyczy odpis, opłata skarbowa
VI. Pieczęcie i podpis Imię, nazwisko i stopień służbowy osoby sporządzającej odpis oraz pieczęć urzędu
Odpis zupełny aktu zgonu thumb|Odpis zupełny aktu zgonu, str. 1 thumb|Odpis zupełny aktu zgonu, str. 2 Urzędowy wzór zupełnego odpisu aktu zgonu przewiduje umieszczenie następujących informacji:
Na pierwszej stronie I. Dane osoby zmarłej
imiona nazwisko nazwisko rodowe stan cywilny data urodzenia miejsce urodzenia
II. Czas i miejsce zgonu/znalezienia zwłok Data zgonu Godzina zgonu miejsce zgonu data znalezienia zwłok godzina znalezienia zwłok miejsce znalezienia zwłok
III. Dane małżonka osoby zmarłej
nazwisko imię nazwisko rodowe Dane te podaje się tylko, jeśli osoba zmarła pozostawała w związku małżeńskim w chwili śmierci (tzn. nie podaje się ich w przypadku ustania małżeństwa, np. przez zgon małżonka lub rozwód, przed śmiercią osoby, której akt dotyczy).
IV. Dane rodziców osoby zmarłej
imię (imiona) nazwisko rodowe
V. Dane podmiotu, który zgłosił zgon imię nazwisko nazwa podmiotu
Na drugiej stronie
VI. Imię i nazwisko biegłego, jeżeli brał udział w czynności