Захворювання периферичних артерій (ЗПА) — це судинне захворювання, яке спричиняє ненормальне звуження артерій, крім тих, що живлять серце або мозок. ЗПА може виникнути в будь-якій кровоносній судині, але частіше зустрічається на ногах, ніж на руках.
Коли звуження артерій відбувається в серці, це називається ішемічною хворобою серця (ІХС), в мозку – цереброваскулярною хворобою. Захворювання периферичних артерій найчастіше вражає ноги, але можуть бути уражені й інші артерії, наприклад артерії рук, шиї або нирок.
ЗПА є формою захворювання периферичних судин. Ураження артерій відрізняється від ураження вен. ЗПА означає, що звужені або заблоковані артерії — судини, які несуть насичену киснем кров, яка рухається від серця до інших частин тіла. Захворювання периферичних вен, з іншого боку, відноситься до судин, які повертають бідну на кисень кров до серця.
Класичним симптомом є біль у ногах під час ходьби, який минає під час відпочинку та відомий як переміжна кульгавість. Інші симптоми включають виразки шкіри, синюшну шкіру, холодну шкіру, аномальний ріст нігтів і волосся на ураженій нозі. Ускладнення можуть включати інфекцію або змертвіння тканин, що може вимагати ампутації, ішемічну хворобу серця, або інсульт. До 50% людей із ЗПА не мають симптомів.
Найбільшим фактором ризику розвитку ЗПА є куріння. Інші фактори ризику включають діабет, високий кров'яний тиск, проблеми з нирками та високий рівень холестерину в крові. ЗПА в основному спричинене накопиченням жирових бляшок в артеріях, що називається атеросклерозом, особливо в осіб старше 40 років. Інші механізми включають спазм артерії, тромби, травму, фіброзно-м’язову дисплазію та васкуліт. ЗПА зазвичай діагностується шляхом виявлення кісточково-плечового індексу (КПІ) менше 0,90, що дорівнює систолічному артеріальному тиску в щиколотці, поділеному на систолічний артеріальний тиск на руці. Також можуть бути використані дуплексне ультразвукове дослідження та ангіографія. Ангіографія більш точна і дозволяє одночасно проводити лікування, однак вона пов'язана з більшими ризиками.
Незрозуміло, чи є корисним скринінг ЗПА у людей без симптомів. Для тих, хто має переміжну кульгавість через ЗПА, припинення куріння та контрольована фізкультура можуть покращити результати. Ліки, зокрема статини, інгібітори АПФ і цилостазол, також можуть мати зиск. Аспірин, який допомагає розріджувати кров і, таким чином, покращує кровообіг, здається, не допомагає людям з легким захворюванням, але зазвичай його рекомендують людям із серйознішими захворюваннями через підвищений ризик серцевих нападів. Користь від використання антикоагулянтів (розріджувачів крові), таких як варфарин, не мають остаточних наукових доказів. Хірургічні операції, які використовуються для лікування ЗПА, включають шунтування, ангіопластику та атеректомію.
У 2015 році близько 155 мільйонів людей мали ЗПА у всьому світі. Поширеність ЗПА зростає з віком. У розвинених країнах вона вражає приблизно 5,3% людей віком від 45 до 50 років і 18,6% людей віком від 85 до 90 років. У країнах, що розвиваються, ЗПА вражає 4,6% людей у віці від 45 до 50 років і 15% людей у віці від 85 до 90 років. У розвинутих країнах ЗПА однаково часто зустрічається серед чоловіків і жінок, хоча в країнах, що розвиваються, жінки хворіють частіше. У 2015 році ЗПА призвело до приблизно 52 500 смертей, що є збільшенням порівняно з 16 000 смертей у 1990 році
Ознаки та симптоми
Ознаки та симптоми ЗПА залежать від ураженої частини тіла. Близько 66% пацієнтів, або не мають симптомів, або мають нетипову клінічну картину. Найпоширенішим симптомом є переміжна кульгавість (ПК), що зазвичай описується як біль в скелетних м’язах нижніх кінцівок, яка виникає під час фізичного навантаження. ПК з’являється, коли доставка кисню недостатня для задоволення метаболічних потреб скелетних м’язів. Біль, як правило, локалізується в литкових м’язах ураженої ноги і полегшується у спокої. Це відбувається тому, що під час навантаження м’язи потребують більше кисню. У нормі артерії здатні збільшити кровотік і, отже, збільшити кількість кисню, що надходить до навантаженого м’яза. Однак при ЗПА артерія не може належним чином реагувати на підвищену м’язову потребу в кисні. Таким чином, м’язи позбавлені кисню, що призводить до м’язового болю, який зникає під час відпочинку.
Інші симптоми можуть включати:
Біль та/або судоми в сідницях або стегнах Атрофія м'язів ураженої кінцівки Випадання волосся на ураженій кінцівці Гладка, блискуча або холодна на дотик шкіра в ураженій ділянці Ослаблений або відсутній пульс на стопах Холод та/або оніміння пальців ніг Рани / виразки на ураженій кінцівці, які не загоюються
В осіб із важким ЗПА можуть виникнути ускладнення, включаючи критичну ішемію кінцівок і гангрену. Критична ішемія кінцівки виникає, коли кровотік в артерії порушується настільки, що кров не може підтримувати потреби тканини у кисні в стані спокою. Це може призвести до болю у спокої, відчуття холоду або оніміння ураженої стопи та пальців. Інші ускладнення важкого ЗПА включають втрату тканин нижніх кінцівок, виразки, еректильну дисфункцію та гангрену. Люди з цукровим діабетом страждають від гангрени стоп у 30 разів частіше, ніж люди без нього. Багато з цих важких ускладнень, таких як ті, що призводять до ампутації, є незворотними.
Причини
Фактори ризику
Фактори, що сприяють підвищенню ризику ЗПА, такі ж, як і для атеросклерозу. До них належать вік, стать і етнічна приналежність. ЗПА зустрічається вдвічі частіше у чоловіків, ніж у жінок. З точки зору етнічної приналежності, ЗПА частіше зустрічається у кольорових людей порівняно з білим населенням у співвідношенні 2:1. Факторами найбільшого ризику є гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, хронічна хвороба нирок і куріння. Наявність трьох із цих факторів або більше збільшує ризик розвитку ЗПА у десять разів.
Куріння – вживання тютюну в будь-якій формі є найвагомішим фактором ризику ЗПА у всьому світі. Курці мають 10-кратне збільшення ризику ЗПА за принципом доза-ефект. Було також показано, що вплив пасивного куріння сприяє змінам оболонки кровоносних судин (ендотелію), що може призвести до атеросклерозу. Курці мають у 2–3 рази більше шансів мати ЗПА нижніх кінцівок, ніж ішемічну хворобу серця. Понад 80–90% пацієнтів із ЗПА нижніх кінцівок є або були курцями. Ризик розвитку ЗПА зростає зі збільшенням кількості викурених сигарет на день і кількості років куріння. Високий рівень цукру в крові. Встановлено, що цукровий діабет підвищує ризик ЗПА у 2–4 рази за рахунок розвитку дисфункції ендотеліальних і гладком’язових клітин у периферичних артеріях. Ризик розвитку ЗПА нижніх кінцівок пропорційний тяжкості та тривалості діабету. Порушення нормального вмісту холестерину в крові – дисліпідемія. Ця аномалія рівня холестерину в крові корелювала з прискореним ЗПА. Лікування дисліпідемії за допомогою дієти, фізичних вправ та/або прийому ліків пов’язане зі значущим зниженням частоти серцевих нападів та інсульту. Високий кров'яний тиск. Гіпертензія може збільшити ризик розвитку ЗПА. Подібно до ЗПА, відоме існування зв’язку між високим кров’яним тиском і інфарктами, інсультами та аневризмами черевної аорти. Високий кров'яний тиск збільшує ризик переміжної кульгавості, найпоширенішого симптому ЗПА, у 2,5- і у 4 рази у чоловіків і жінок відповідно. Інші фактори ризику, які досліджуються, включають рівні різних медіаторів запалення, таких як С-реактивний білок, фібриноген, гомоцистеїн і ліпопротеїн А. Особи з підвищеним рівнем гомоцистеїну в крові мають 2-кратний ризик розвитку ЗПА. Хоча існують генетичні фактори, що призводять до зростання ризику ЗПА, включаючи діабет і високий кров’яний тиск, не було виявлено жодних конкретних генів або генних мутацій, безпосередньо пов’язаних із розвитком ЗПА.
Популяції високого ризику Захворювання периферичних артерій частіше зустрічається в таких популяціях:
Усі люди, які мають симптоми в ногах при навантаженні (вказують на кульгавість) або ішемічний біль у стані спокою Усі люди віком від 65 років Усі люди віком від 50 до 69 років, які мають серцево-судинний фактор ризику (зокрема діабет або куріння) Вік менше 50 років, цукровий діабет і ще один фактор ризику атеросклерозу (куріння, дисліпідемія, гіпертензія або гіпергомоцистеїнемія) Особи з аномальним пульсом на нижніх кінцівках Особи з відомим атеросклеротичним захворюванням коронарних, сонних або ниркових артерій Усі люди з показником ризику за Фремінгемською шкалою 10–20% Всі люди, які раніше відчували біль у грудях
Етіологія і патофізіологія
ЗПА вважається набором хронічних або гострих синдромів, як правило, похідних від наявності оклюзійного захворювання артерій, яке спричиняє недостатній кровообіг у кінцівках.
Як зазначалося раніше, найбільш поширеною етіологією захворювання периферичних артерій, особливо у пацієнтів старше 40 років, є атеросклероз. Атеросклероз – це звуження артерій, викликане накопиченням ліпідів та відкладенням кальцію в стінці уражених артерій.
Патофізіологія атеросклерозу включає складну взаємодію між холестерином і судинними клітинами. На ранніх стадіях ЗПА артерії компенсують накопичення бляшок шляхом свого розширення, щоб зберегти кровотік через судину. Згодом артерія вже не може розширюватися, і атеросклеротична бляшка звужує просвіт артеріального кровотоку.
Коли виникає дисбаланс між потребами периферичних тканин і кровопостачанням, людина стикається з ішемією.
З патофізіологічної точки зору обмеження кровопостачання (ішемію) нижніх кінцівок можна класифікувати як функціональне або критичне. Функціональна ішемія виникає, коли кровообіг достатній у стані спокою, але недостатній під час фізичного навантаження, що клінічно проявляється як переміжна кульгавість.
Критична ішемія виникає, коли зниження кровотоку призводить до дефіциту перфузії у спокої та визначається наявністю болю у спокої або трофічних уражень у ногах. У цій ситуації фундаментальним є точний діагноз, оскільки існує явний ризик втрати кінцівки, якщо адекватний кровотік не буде відновлено хірургічним шляхом або ендоваскулярною терапією. Розрізнення між цими двома поняттями є важливим для встановлення терапевтичних показань і прогнозу у пацієнтів із ЗПА.
Інші причини включають васкуліт і тромбоз in situ, пов’язаний зі станами гіперкоагуляції. Додаткові механізми ЗПА включають артеріальний спазм і фіброзно-м'язову дисплазію. Причина та патофізіологія артеріального спазму до кінця не вивчені, але існує гіпотеза, що вони можуть виникати вторинно після травми. Симптоми кульгавості виникають, коли артерія спазмується або стискається, створюючи обструкцію. Подібно до атеросклерозу, це призводить до зниження кровотоку до тканини, розташованої після обструкції. Тромбоз зазвичай виникає внаслідок стазу або травми.
Діагностика
Діагностика або ідентифікація ЗПА вимагає збору анамнезу і фізикального огляду з подальшим підтверджувальними дослідженнями. Ці дослідження можуть включати комп’ютерну томографічну ангіографію (КТА), магнітно-резонансну ангіографію (МРА) або ультразвукове дослідження (УЗД).
Наступні дані обстеження пов’язані із ЗПА:
Знижений або відсутній пульс Атрофія або виснаження м’язів Помітне посиніння ураженої кінцівки Зниження температури ураженої кінцівки порівняно з іншою Потовщені нігті Гладка або блискуча шкіра та випадання волосся Проба Бюргера дозволяє перевірити наявність блідості, коли уражена кінцівка знаходиться в піднятому положенні. Потім кінцівку переводять з піднятого положення в положення сидячи та перевіряють на наявність почервоніння, яке називається реактивною гіперемією. Тест Бюргера – це оцінка артеріальної достатності, тобто здатності артерії постачати збагачену киснем кров до тканини, яку вона живить. Незагойна рана нижньої кінцівки