Токсичност локалних анестетика је нежељена појава која се мо е јавиити након неадекватне примене локалне анестезије.Иако су генерално локални анестетици безбедни они у неким случајевима могу изазвати нежељене реакције чак и када се правилно примењују. Токсичност локалних и инфилтрационих анестетика може бити локална или системска. Локални нежељени ефекти укључују неуроваскуларне манифестације као што су продужена анестезија и парестезије, које могу постати иреверзибилне. Системска токсичност најчешће укључује централни нервни систем (ЦНС) или кардиоваскуларни систем.

Епидемиологија Учесталост токсичности локалних анестетика је тешко одредити јер се ови агенси широко користе у различитим окружењима, која већину реакција киоје вероватно укључује само мање симптоме, не пријављује.

Процењено је да се системска токсичност од локалних анестетика јавља у 0,03% блокова периферних нерава, или код 0,27 епизода на 1.000 блокова.

У Сједињеним Америчким Државама 2019. године, према Америчком удружењу за контролу тровања (AAPCC), пријављено је 1.934 случајева токсичности код једнократног излагања лидокаину, заједно са 2.774 слућајева након једнократног излагања другим или непознатим локалним анестетицима.

Након излагања лидокаину (које је пријавио AAPCC), у 621 случај токсичности се догодило код деце млађе од 6 година.

Етиологија Нежељени ефекти локалних анестетика обично су узроковани високим концентрацијама агенса у плазми, што може бити последица једног од следећих фактора: Ненамерна интраваскуларна инјекција Прекомерна доза или брзина ињекције Одложено уклањање лека Примена у васкуларно ткиво Фактори од стране пацијента такође могу утицати на токсичност, на пример: пошто се лидокаин метаболише у јетри, дисфункција јетре повећава ризик од токсичности. лидокаин се везује за протеине, тако да стања са ниским садржајем протеина такође могу повећати ризик. ацидоза повећава ризик јер фаворизује дисоцијацију лидокаина од протеина плазме. интеракције са другим лековима (нпр циметидин, бета-блокатори) такође могу утицати на нивое лидокаина.

Системска токсичност анестетика најчешће укључује централни нервни систем (ЦНС) или кардиоваскуларни систем. Истовремена примена других лекова, као што су бензодиазепини, може прикрити развој симптома ЦНС-а, али не и кардиоваскуларних.

Релативно ретко (< 1%), локални анестетици могу да утичу на имуни систем, производећи алергијску реакцију посредовану имуноглобулином Е (ИгЕ). Већина случајева је повезана са употребом амино естара. Неки анестетици, посебно бензокаин, су повезани са хематолошким ефектима (метхемоглобинемија).

Токсичност за ЦНС је двофазна. Раније манифестације су последица ексцитације ЦНС-а, са проблемима као што су напади. Наредне манифестације укључују депресију ЦНС-а са престанком конвулзија и појавом несвестице и респираторне депресије или застоја дисања.

Кардиоваскуларни ефекти се јављају при вишим концентрацијама локалних анестетика у серуму. Ови ефекти могу укључивати реентрантне аритмије. Пријављено је убрзање вентрикуларног пулса код пацијената са преткоморском аритмијом.

Патофизиологија Почетак дејства, јачина и трајање деловања локалног анестетика одређују се пКа агенса, растворљивост липида, везивање за протеине и вазодилататорни ефекти, заједно са пХ вредностошћу ткива. Повећање дозе применом високе концентрације скраћује почетак уз повећање трајања деловања, као и повећава могућност нежељених/токсичних реакција.

ПКа агенс је примарни фактор који одређује почетак његовог деловања. Нижи пКа повећава пенетрацију у ткиво и скраћује почетак деловања, због повећане растворљивости нејонизованих (ненаелектрисаних) честица у липидима. ПКа који је ближи пХ вредности оптимизује пенетрацију.

Поред тога, запаљење у екстрацелуларном простору може смањити пХ вреднсоти и може успорити почетак деловања.

Место администрације (примене) је такође фактор; почетак је продужен у подручјима са повећаном величином ткива или нервног омотача.

Додавање натријум бикарбоната убрзава почетак деловања повећањем фракције агенса у нејонизованом стању.

Фактори потенције анестатика

Неки од фактора који могу да утичу на потенцију локалног анестетика су: Високи коефицијенти поделе, који одражавају липофилност, промовишу пролаз анестетика у мембрану липидног нерва, повећавајући његову потенцију Вазодилатација подстиче васкуларну апсорпцију, чиме се смањује локално доступан лек и смањује потентност Додавање натријум бикарбоната повећава се пХ вреднсот, чиме се повећавају нејонизоване честице, које су растворљивије у липидима, што повећава привидну потенцију

Већина локалних анестетичких раствора који садрже претходно помешани епинефрин садрже конзервансе; у овим растворима, пХ вреднсот се подешава на ниже вредности да би се одржала стабилност епинефрина и антиоксиданаса.

Трајање активности На трајање активности анестетика утичу следећи фактори: Додавање епинефрина растворима локалних анестетика продужава трајање деловања изазивајући вазоконстрикцију и смањење системске апсорпције Степен везивања за протеине првенствено одређује трајање деловања; високо везивање за протеине повећава трајање

Концентрација и разблаживање анестетика Концентрација лека је изражена у процентима (нпр. бупивакаин 0,25%, лидокаин 1%). Проценат се мери у грамима на 100 ml (1% је 1 г/100 ml [1000 mg/100 ml], или 10 mg по ml).

Брзо израчунавање концентрације mg/ml из процента померањем децималне запете за 1 место удесно, као у следећим примерима: Бупивакаин 0,25% = 2,5 mg/ml Лидокаин 1% = 10 mg/ml Када се епинефрин комбинује у раствору анестетика, резултат се изражава као разблаживање (нпр 1:100.000), на следећи начин: 1:1000 значи 1 mg на 1 ml (или 0,1%) 1:10.000 значи 1 mg на 10 ml (или 0,01%) 1:2000 значи 1 mg на 2 ml (или 0,05%) 1:20.000 значи 1 mg на 20 ml (или 0,005%) 0,1 ml епинефрина. 1:1000 додато у 9,9 ml раствора анестетика = 1:100.000 разблажења или 0,01 mg/ml За већа разблажења, видети табелу у наставку: + Примери садржаја епинефрина Раствор Волуме1:100.000 (1 mg/100 ml) 1:200.000 (1 mg/200 ml) 1 ml0,01 mg0,005 mg 5 ml 0,05 mg 0,025 mg 10 ml0,1 mg0,05 mg20 ml0,2 mg0,1 mg Пример: 50 ml 1% лидокаина са епинефрином 1:100.000 садржи 500 mg лидокаина и 0,5 mg епинефрина.

Механизми токсичности Ефекти на централни нервни систем

Токсичност локалних анестетика на централни нервни систем (акроним ЦНС) се у почетку манифестује као ексцитација централног нервног система, након чега следи депресија ЦНС-а. Овај двофазни ефекат се јавља зато што локални анестетици прво блокирају инхибиторне ЦНС путеве (што резултује стимулацијом), а затим на крају блокирају и инхибиторне и ексцитаторне путеве (што резултује укупном инхибицијом централног нервног систем).

Ефекти на кардиоваскуларни систем

Кардиоваскуларни ефекти се јављају зато што ови агенси блокирају натријумове канале кпреко механизам брзог уласка и успоравања који утиче на спровођење импулса кроз срце и нервно ткиво. У срцу, ово смањује Vmax (брзину деполаризације током фазе 0 срчаног акционог потенцијала) и може довести до реентрантних аритмија. Поред тога, проводљивост кроз синусне и атриовентрикуларне чворове је потиснута.

Клиничка слика Манифестације токсичности локалних анестетичкасе обично се појављују 1-5 минута након инјекције, али почетак може бити у распону од 30 секунди до чак 60 минута.[Guideline] Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, Gitman M, Memtsoudis SG, Mörwald EE. Почетне манифестације такође могу веома варирати. Симптоми токсичности локалног анестетика укључују промене у функцији централног нервног система и кардиоваскуларног система, као што су:

циркуморална и/или утрнулост језика, - пацијент се жали на зујање у ушима и почиње да буде нејасно. вртоглавица и омаглица, која настају са повећањем концентрације локалних анестетикау крви, визуелне и слушне поремећаје (потешкоће са фокусирањем и тинитус) дезоријентацију поспаност, метални укус, дизартрија.

Иако се срчана токсичност класично не јавља без претходне токсичности ЦНС, бројни објављени извештаји о случајевима описују епизоде ​​ограничене на кардиоваскуларне манифестације. У овим случајевима, почетак симптома је одложен за 5 минута или више.

Ако се ниво локалних анестетика у крви даље повећава, јављају се грчеви мишића тела, губитак свести, конвулзије и на крају кома и респираторни застој.. Ови симптоми су резултат неравнотеже између ексцитаторних и инхибиторних путева унутар централног нервног система, што је узроковано блокадом система гама амино-бутерна киселина (ГАБА) због повећања концентрације локалних анестетика у можданом ткиву.. Borgeat A. Toxicity of local anesthetics. Proceedings of 1st Slovenian con- gress of regional anesthesia. Ljubljana 2010.

Без адекватног препознавања и лечења, ови знаци као симптоми могу напредовати у нападе, респираторни застој и/или кому. Док се токсичност за ЦНС често манифестује горе наведеним почетним карактеристикама, а најчешћа последица су напади.

Диференцијална дијагноза Диференцијално дијагностички код сумље на токсичност након ппримене локалних анестетика треба имат у виду следећа стања:

АнафилаксуМишић, Милан, ур. (2005). Енциклопедија Британика. А-Б. Београд: Народна књига : Политика. стр. 47. ISBN 86-331-2075-5.

Анксиозне поремећаје

Токсичност кокаина

Поремећаје конверзије

Терапија Код пацијената код којих се сумња на токсично дејство локалног анестетика, почетни корак је стабилизација потенцијалних претњи по живот. Ако се знаци и симптоми развију током примене локалног анестетика, лекар одмах треба зауставите убризгавање инјекције и припремити се за лечење реакције, уз адекватну оксигенацију, било преко маске за лице или преко интубације.

Предност има праћење предстојећег застоја дисања, значајније хипотензије, аритмије и напада. Када се искључи друга могућа етиологија нових симптома код пацијента се може се почети са лечењем специфичних симптома.

Бензодиазепини су лекови избора за контролу напада. Пропофол се може користити за контролу напада, али постоји ризик од појачавања кардиоваскуларне токсичности; уз избегавање велике дозе, посебно код хемодинамски нестабилних пацијената. Рефракторни напади се могу лечити барбитуратима или могу захтевати неуромишићну блокаду (нпр сукцинилхолином).

У тешким реакцијама, треба надгледати кардиоваскуларни систем и подржавати пацијента интравенским течностима и вазопресорима по потреби. Пожељне су мале болусне дозе епинефрина (≤1 мцг/кг). Вазопресин, блокаторе калцијумових канала, бета-блокаторе или друге локалне анестетике треба избегавати.

Хипоксемија и метаболичка ацидоза могу појачати кардиоваскуларну токсичност лидокаина и других локалних анестетика. Рана контрола напада и агресивно управљање дисајним путевима за лечење хипоксемије и ацидозе могу спречити срчани застој. Употреба натријум бикарбоната може се размотрити за лечење тешке ацидозе.

Срчани застој услед токсичности локалног анестетика је ретка, али је добро позната компликација која се може јавити у случајевима великог предозирања, посебно оних које укључују ненамерну интраваскуларну инјекцију. Ови пацијенти имају повољну прогнозу ако се циркулација може обновити пре него што дође до хипоксемичне повреде. Стога је у већини случајева индикована агресивна реанимација.

Према постојећој литератури, срчане аритмије узроковане повишеном концентрацијом локалних анестетика могу се лечити са амиодароном, иако за то недостаје клиничко искуство.

Кардиопулмонални бајпас и вено-артеријска екстракорпорална мембранска оксигенација (ВА-ЕЦМО) су ефикасно коришћени за лечење срчаног застоја након токсичноог дејства локалних анестетика. мини|Липидна емулзија се препоручује да би се преокренули срчани и неуролошки ефекти токсичности локалног анестетика.