Plućna hipertenzija (akronim PH) je patofiziološki poremećaj koji može obuhvatiti više kliničkih stanja i komplikovati većinu kardiovaskularnih i plućnih bolesti. Nastaje zbog porasta pritiska u plućnoj arteriji (od 25 mm Hg), plućnim venama, plućnoj kapilarnoj mreži, ili sveukupno gledano u celoj plućnoj vaskulaturi,:25S-32S što dovodi do nepodnošenja napora, otežanog disanja (dispneje), opšte slabosti, presinkope (ili sinkope) i kliničkih simptoma popuštanja desnoga srca..
Plućna arterijska hipertenzija je brzo progresivna i fatalna bolest sa incidencom od oko 3 slučaja na milion stanovnika, dok je incidenca plućne hipertenzije kao posledice bolesti levog srca prisutna kod čak 60—70% ovih bolesnika. Rani klinički simptomi i znaci su veoma diskretni i nespecifični u obliku dispneje pri naporu, slabosti, presinkope i progresivnog smanjenja tolerancije fizičkog napora dok najveći broj bolesnika ima teži stadijum bolesti sa funkcionalnom klasom Svetske zdravstvene organizacije III ili IV na prvom pregledu. Dijagnostika plućne hipertenziej ima za cilj evaluaciju dve osnovne anatomske komponente: plućna vaskulatura i desna komora srca sa ciljem postavljanja dijagnoze i identifikovanja jedne od pet grupa plućne hipertenzije. Terapija pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom se sastoji iz tri dela: opšte mere i suportivna terapija; inicijalna terapija blokatorima kalcijumskih kanala kod vazoreaktivnih odnosno specifičnih lekova za plućnu arterijsku hipertenziju kod nevazoreaktivnih bolesnika bilo pojedinačno ili u kombinacijama itransplantacija pluća. Sve bolesnike sa plućnom arterijskom hipertenzijom je potrebno zbrinuti u ekspertskim centrima za dijagnostiku i lečenje plućne hipertenzije.
Definicije мини|Plućna hipertenzija — porast pritiska u plućnoj arteriji (od 25 mm Hg), plućnim venama, plućnoj kapilarnoj mreži, ili sveukupno gledano u celoj plućnoj vaskulaturi, dovodi do nepodnošenja napora, otežanog disanja (dispneje), opšte slabosti, presinkope (ili sinkope) i kliničkih simptoma popuštanja desnoga srca Plućna hipertenzija Plućna hipertenzija (PH) — je hemodinamsko i patofiziološko stanje koje se definiše — kao povećanje srednjeg plućnog arterijskog pritiska (PAPm) ≥ 25 mmHg u miru, procenjeno kateterizacijom desnog srca (RHC). Plućna hipertenzija se može naći u brojnim kliničkim stanjima. Plućni arterijski pritisak (PAPm) Dostupni podaci pokazali su da je normalna vrednost PAPm u miru 14 ± 3 mmHg sa gornjom granicom od 20 mmHg. Klinička značajnost vrednosti PAPm između 21 i 24 mmHg je još uvek predmet tumačenja. Pacijente sa plućnim arterijskim pritiskom u ovom opsegu treba pažljivo pratiti jer su pod rizikom za razvoj PAH, npr.pacijenti sa bolešću vezivnog tkiva (CTD) ili članovi porodice pacijenta sa naslednom PAH (HPAH)].. Plućna hipertenzija izazvana naporom U nedostatku pouzdanih podataka koji definišu koji nivo naporom indukovanih promena vrednosti PAPm ili PVR ima prognostički uticaj, entitet bolesti PH izazvana naporom ne može biti definisan i ne treba ga koristiti.
Nedavna retrospektivna studija predložila je definiciju plućne hipertenzije izazvane naporom u kombinaciji sa povećanjem srednjeg plućnog arterijskog pritiska (PAPm) i ukupnim PVR, ali još uvek nema objavljenih rezultata prospektivne studije. Plućna arterijska hipertenzija (PAH) Termin PAH opisuje kliničko stanje kod pacijenata sa PH koji se hemodinamski karakterišu prisustvom prekapilarne PH, i plućnog vaskularnog otpora > 3 Wood jedinice (WU) u odsustvu drugih uzroka prekapilarne PH kao što je plućna hipertenzija uzrokovana bolestima pluća, hronična tromboembolijska PH ili druge retke bolesti. PAH obuhvata različite forme koje imaju sličnu kliničku sliku i naizgled identične patološke promene u plućnoj mikrocirkulaciji kao što je PH uzrokovana bolestima pluća, CTEPH ili drugim retkim bolestima.
Prema različitim kombinacijma PAP, PAWR, minutnog volumena (MV) gradijenta dijastolnog pritiska i PVR, procenjenih u stabilnim kliničkim stanjima, različite definicije PH pokazane se u donjim tabelama zajedno sa odgovarajućom kliničkom klasifikacijom.
Istorija мини|Abel Ayerza, po kome je PH prvo nazvana Ayerza sindrom U 1865. godini, nemački lekar Julius Klob među prvima je objavio obdukcijski nalaz bolesnika sa progresivnim otokom, otežanim disanjem i cijanozom, koji je umro u 59 godini života. Kao uzrok smrtnog ishoda, Klob je naveo bolesti srca uzrokovanu aterosklerotskim suženjem malih grana plućne arterije.
U 1891. godini, poznati nemački lekar Ernst von Romberg opisao je sličnu kliničku sliku kod muškarca starog 24 godine. Na obdukciji pacijenta osim skleroze plućnih krvnih sudova pronađena je i hipertrofije desne komore srca.
U 1897. godini, Viktor Eisenmenger opisao je bolest kod pacijent starog 32 godine, koji je od detinjstva ima simptome otežanog disanja i cijanoza. U kasnijem periof života, kod bolesnika se razvila akutna srčana insuficijencija i masovno krvarenje u plućima, što je na kraju dovelo do njegove smrti. Na autopsiji pokojnika, otkriven je veliki ventrikulosptalni defekt i disekcija aorte.
U 1901. godini, profesor Medicinskog fakulteta u Buenos Airesu, Argentina, Abel Ayerza prvi je održao predavanje studentima o sindromu koji je uključivao simptome kao što su hronične cijanoza, dispneja i policitemija, povezan sa plućnom arterijskom sklerozom. Nekoliko godina kasnije, jedan od njegovih učenika F. Arilaž dao je ime ovom sindrom ime svog profesora — Ayerza sindrom. Ovaj sindrom je potom identifikovan kao primarna plućna hipertenzija, koja je nešto kasnije klasifikovani kao idiopatska i porodična plućna hipertenzija.
U 1983. godini, američki lekari S. Rich i C. Lam prvi put su izveli balon pretkomorsku septostomiju (skraćeno BAS) kod pacijenata sa plućnom hipertenzijom, jer lečenje lekovima nije bilo efikasno.
Epidemiologija Prema podacima iz literature o incidenci plućne hipertenzije, na globalnom nivou, jako su siromašni. Tako na primer: U Velikoj Britaniji je prevalenca 97 slučaja prema milion sa žensko : muškim odnosom 1 : 8. Smrtnost od plućne hipertenzije u Sjedinjenim Američkim Državama prema starosti iznosi 4,5 i 12,3 na 100.000 stanovnika. Komparativni epidemiološki podaci o prevalenci u različitim grupama plućne hipertenzije nisu dostupni, ali je sigurno da je slabost levog srca (grupa 2’’. Plućna hipertenzija zbog bolesti levog srca, iz klalsifikacije) najčešći uzrok plućne hipertenzije, iako značajna plućna hipertenzija ovde nije uobičajena. Globalno, plućna arterijska hipertenzija (skraćeno PAH) udružena sa šistozomijazom i plućna hipertenzija povezana sa izloženošću velikim visinama značajna su briga čovečanstva.
Najniža prevalenca plućne arterijske hipertenzije (skraćeno PAH) i idiopatske plućne arterijske hipertenzije (skraćeno IPAH) je 15 slučajeva na 5.9 miliom odrasle populacije. Najniža incidenca PAH je 2.4 slučaja na milion odraslih godišnje. U Evropi, prevalenca i incidenca PAH su u opsegu 15-60 na milion populacije i 5-10 slučajeva na milion godišnje. U registrima, oko polovina PAH pacijenata ima idiopatsku, naslednu ili lekovima uzrokovanu PAH. U podgrupi stanja udruženih sa udruženom plućnom arterijskom hipertenzijom (APAH), vodeći uzrok je bolest vezivnog tkiva (skraćeno CTD), uglavnom sistemska skleroza (skraćeno SSc)..The CME text ‘2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension’ is accredited by the European Board for Accreditation in Cardiology (EBAC). EBAC works according to the quality standards of the European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME), which is an institution of the European Union of Medical Specialists (UEMS). In compliance with EBAC/EACCME Guidelines, all authors participating in this programme have disclosed any potential conflicts of interest that might cause a bias in the article. The Organizing Committee is responsible for ensuring that all potential conflicts of interest relevant to the programme are declared to the participants prior to the CME activities. CME questions for this article are available at: European Heart Journal, 2016.
Patoanatomska klasifikacija Danas se, na osnovu brojnih saznanja o plućnoj hipertenziji, za ovu bolest govori kao o vrlo heterogenom entitetu koji se može podeliti u pet kategorija: 1 — plućna arterijska hipertenzija, 2 — plućna hipertenzija zbog bolesti levoga srca (ili plućna venska hipertenzija), 3 — plućna hipertenzija uzrokovana plućnim bolestima i/ili hipoksijom, 4 — hronična tromboembolijska plućna hipertenzija 5 — druge opstrukcije plućne arterije i plućna hipertenzija sa nejasnim i/ili multifaktorijalnim mehanizmima. Klinička klasifikacija plućne hipertenzije Klinička klasifikacija plućne hipertenzije namenjena je da grupiše različita klinička stanja u pet grupa prema sličnosti kliničke prezentacije, patološkim nalazima, hemodinamskim karakteristikama i strategiji lečenja. Ona je podložna ažuriranju kada budu dostupni novi podaci ili kada se razmotre novi klinički entiteti. Sveobuhvatna klinička klasifikacija plućne hipertenzije (ažurirano prema Simonneau i sar).. Suppl):D34-41 1. Plućna arterijska hipertenzija (PAH) 1.1. Idiopatska. 1.2. Nasledna 1.2.1. BMPR2 (engl. - bone morphogenetic protein receptor tip 2) 1.2.3. ALK-1 (engl. - acitivin receptor like kinase 1 gene), ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3 1.2.3. Nepoznata 1. 3. Lekovima ili toksinima indukovana plućna hipertenzija 1. 4. Plućna hipertenzija udružena sa 1. 4. 1. Bolestima vezivnih tkiva 1. 4. 2. HIV infekcijom 1. 4. 3. Portalnom hipertenzijom 1. 4. 4. Urošenom srčanom manom 1. 4. 5. Šistosomijazom 1. 4. 6. Hroničnom hemolitičnom anemijom 1. 5. Perzistetna plućna hipertenzija novorođenčadi1’. Plućna venookluzivna bolest i/ili plućna kapilarna hemangiomatozaI΄.1. Idiopatska I΄.2. Nasledna I΄.2.1. EIF2AK4 mutacija I΄.2.2. Druge mutacije I΄.3 Uzrokovana lekovima, toksinima i zračenjem I΄.4. Udružena sa I΄.4.1. Bolestima vezivnog tkiva I΄.4.2. HIV infekcijom 2’’. Plućna hipertenzija zbog bolesti levog srca2.1. Sistolna disfunkcija leve komore 2.2. Dijastolna disfunkcija leve komore 2.3. Valvularne bolesti 2.4. Kongenitalne/stečene opstrukcije izlaznog/ulaznog trakta leve komore i kongenitalne kardiomiopatije 2.5. Kongenitalne/stečene stenoze plućnih vena3. Plućna hipertenzija uzrokovana plućnim bolestima i/ili hipoksijom3.1. Hronična opstruktivna bolest pluća 3.2. Intersticijalne bolesti pluća 3.3. Druge plućne bolesti sa mešovitim restriktivnim i opstruktivnim poremećajima 3.4. Poremećaji disanja povezani sa spavanjem 3.5. Alveolarna hipoventilacija 3.6. Hronična izloženost velikim visinama 3.7. Razvojna plućna bolest (Web tabela III)4. Hronična tromboembolijska plućna hipertenzija i druge opstrukcije plućne arterije4.1. Hronična tromboembolijska plućna hipertenzija 4.2. Druge opstrukcije plućne arterije 4.2.1. Angiosarkom 4.2.2. Drugi intravaskularni tumori 4.2.3. Arteritis 4.2.4. Kongenitalne stenoze plućne arterije 4.2.5. Paraziti (hidatidoza)5. Plućna hipertenzija sa nejasnim i/ili multifaktorijalnim mehanizmima5.1. Hematološki poremećaji 5.1.1. Hronična hemolitička anemija 5.1.2. Mijeloproliferativne bolesti 5.1.3. Splenektomija 5.2. Sistemske bolesti 5.2.1. Sarkoidoza 5.2.2. Plućna histiocitoza 5.2.3. Limfangioleiomiomatoza 5.2.3. Neurofibromatoza 5.3 Metabolički poremećaji 5.3.1. Bolest deponovanja glikogena, 5.3.2. Gaucher-ova bolest 5.3.2. Tireoidni poremećaji 5.4. Ostalo 5.4.1. Plućna tumorska trombotična mikroangiopatija, 5.4.2. Fibrozirajući medijastinitis, 5.4.3. Hronična bubrežna slabost (sa/bez dijalize) 5.4.4. Segmentna plućna hipertenzijaBMPR2 = morfogenetski proteinski receptor za kost tip 2; EIF2AK4 = eukariotski faktor inicijacije translacije 2 alfa kinaze 4; HIV=humani virus imunodeficijencije.
Etiopatogeneza