Plevralni izliv je kopičenje prekomerne tekočine v poprsničnem (plevralnem) prostoru, potencialnem prostoru, ki obdaja vsako pljučno krilo. V normalnih pogojih kapilare v parietalni plevri izločajo plevralno tekočino s hitrostjo 0,6 mililitra na kilogram telesne mase na uro in ta se odstranjuje z limfno absorpcijo, pri čemer ostane le 5–15 mililitrov tekočine, kar pomaga vzdrževati funkcionalni vakuum med parietalno (stensko) in visceralno (drobovno) plevro (poprsnico). Presežek tekočine v plevralnem prostoru lahko poslabša vdih, saj poruši funkcionalni vakuum in hidrostatično poveča upor proti širjenju pljuč, kar povzroči popoln ali delni kolaps pljuč.
V plevralnem prostoru se lahko kopičijo različne vrste tekočine, kot so serozna tekočina (hidrotoraks), kri (hemotoraks), gnoj (piotoraks, bolj znan kot plevralni empiem), hilozna tekočina (hilotoraks) ali zelo redko urin (urinotoraks) ali blato (koprotoraks). Kadar ni določeno, se izraz »plevralni izliv« običajno nanaša na hidrotoraks. Plevralni izliv lahko spremlja tudi pnevmotoraks (kopičenje zraka v plevralnem prostoru), kar vodi v hidropnevmotoraks.
Vrste Za razvrščanje plevralne tekočine se lahko uporabijo različne metode. Glede na vrsto tekočine:
serozna tekočina (hidrotoraks) kri (hemotoraks) hilusna tekočina (hilotoraks) gnoj (piotoraks ali empiem) seč (urinotoraks)
Po patofiziologiji:
transudativni plevralni izliv eksudativni plevralni izliv
Vzroki sličica|Plevralni izliv
Transudativni plevralni izliv Najpogostejša vzroka za transudativni plevralni izliv v razvitih državah sta srčno popuščanje in ciroza jeter. Nefrotski sindrom, ki povzroči izgubo velikih količin albumina s sečem in posledično nizke ravni albumina v krvi ter znižan koloidni osmotski tlak, je manj pogost vzrok za plevralni izliv. Nekoč so mislili, da pljučne embolije povzročajo transudativne izlive, vendar se je nedavno izkazalo, da so eksudativni. Mehanizem eksudativnega plevralnega izliva pri pljučni trombemboliji je verjetno povezan s povečano prepustnostjo kapilar v pljučih, kar je posledica sproščanja citokinov ali vnetnih mediatorjev (npr. vaskularnega endotelijskega rastnega faktorja) iz krvnih strdkov, bogatih s trombociti. Čezmerna intersticijska pljučna tekočina prehaja skozi visceralno plevro in se kopiči v plevralnem prostoru.[ potreben citat ]
Stanja, povezana s transudativnimi plevralnimi izlivi, so:
kongestivno srčno popuščanje ciroza jeter, ki vodi v hepatični hidrotoraks huda hipoalbuminemija nefrotski sindrom akutna atelektaza miksedem peritonealna dializa Meigsov sindrom obstruktivna uropatija terminalna ledvična bolezen
Eksudativni plevralni izliv sličica|Anteroposteriorna rentgenska slika prsnega koša plevralnega izliva. Puščica A prikazuje nabiranje tekočine v desni plevralni votlini. Puščica B prikazuje normalno širino pljuč v votlini. Kadar se ugotovi, da je plevralni izliv eksudativen, je potrebna dodatna ocena za določitev vzroka, pri čemer je treba izmeriti amilazo, glukozo, pH in število celic.
Število rdečih krvničk je zvišano v primerih krvavih izlivov (na primer po operaciji srca ali hemotoraksu zaradi nepopolne evakuacije krvi). Raven amilaze je zvišana v primerih rupture požiralnika, pankreasnega plevralnega izliva ali raka. Glukoza se zmanjša pri raku, bakterijskih okužbah ali revmatoidnem plevritisu. Vrednost pH je nizka pri empiemu (< 7,2) in morda tudi pri raku. Če obstaja sum na raka, se opravi citološki pregled plevralne tekočine. Če je citologija negativna in še vedno obstaja sum na raka, se lahko opravi torakoskopija ali igelna biopsija. plevre. Opraviti je treba tudi barvanje po Gramu in kulturo. Če je možna tuberkuloza, je treba opraviti preiskavo za Mycobacterium tuberculosis (bodisi barvanje po Ziehl-Neelsenu ali barvanje po Kinyounu ter mikobakterijske kulture). Lahko se opravi verižna reakcija s polimerazo za tuberkulozno DNK ali pa se preverijo tudi ravni adenozin deaminaze ali interferona gama .
Najpogostejši vzroki eksudativnih plevralnih izlivov so bakterijska pljučnica, rak (pri čemer pljučni rak, rak dojke in limfom povzročajo približno 75 % vseh malignih plevralnih izlivov), virusna okužba in pljučna embolija.
Drug pogost vzrok je po operaciji srca, ko lahko nepopolno drenirana kri izzove vnetni odziv, ki povzroči eksudativni plevralni izliv.
Parapnevmonični izliv zaradi pljučnice Malignom (rak pljuč ali metastaze v plevri od drugod) Okužba (empiem zaradi bakterijske pljučnice) Travma Pljučni infarkt Pljučna embolija Avtoimunske motnje Pankreatitis Počen požiralnik ( Boerhaavejev sindrom ) Revmatoidni plevritis Lupus, povzročen z zdravili
Drugo/nerazvrščeno Drugi vzroki plevralnega izliva vključujejo tuberkulozo (čeprav je barvanje plevralne tekočine le redko pozitivno za acidorezistentne bacile, je to v nekaterih državah v razvoju najpogostejši vzrok plevralnih izlivov), avtoimunske bolezni, kot je sistemski eritematozni lupus, krvavitve (pogosto zaradi travme prsnega koša), hilotoraks (najpogosteje posledica travme) in nenamerno infundiranje tekočin. Manj pogosti vzroki vključujejo rupturo požiralnika ali bolezen trebušne slinavke, intraabdominalne abscese, revmatoidni artritis, azbestni plevralni izliv, mezoteliom, Meigsov sindrom (ascites in plevralni izliv zaradi benignega tumorja jajčnikov) in sindrom hiperstimulacije jajčnikov.
Plevralni izlivi se lahko pojavijo tudi zaradi internističnih ali kirurških posegov, vključno z uporabo zdravil (plevralna tekočina je običajno eozinofilna), koronarno obvodno operacijo, abdominalno operacijo, endoskopsko skleroterapijo varic, radioterapijo, presaditvijo jeter ali pljuč, vstavitvijo ventrikularnega spoja kot metodo zdravljenja hidrocefalusa in intra- ali ekstravaskularno vstavitvijo centralnega katetra.[ potreben citat ]
Patofiziologija Plevralna tekočina se izloča iz parietalne plasti plevre z masovnim pretokom in se reabsorbira v predvsem v diafragmalnem in mediastinalnem predelu parietalne plevre.
Plevralni izliv se lahko pojavi zaradi naslednjih mehanizmov: motena limfna drenaža plevralne votline, transudacija tekočine zaradi zmanjšanega koloidnega osmotskega tlaka v plazmi ali nenormalno visokega pljučnega in perifernega krvnega tlaka (zlasti zaradi srčnega popuščanja) ali zaradi povečane prepustnosti plevralnih površin (tj. eksudacija zaradi vnetja).
Eksudativni plevralni izlivi se pojavijo, ko je plevra poškodovana, npr. zaradi travme, okužbe ali malignoma, transudativni plevralni izlivi pa nastanejo, ko pride do čezmerne tvorbe plevralne tekočine ali pa je zmanjšana sposobnost njene resorpcije.
Diagnoza desno|sličica|Velik plevralni izliv na levi strani, viden na rentgenskem posnetku prsnega koša v stoječem položaju Plevralni izliv se običajno diagnosticira na podlagi anamneze in telesne preiskave ter potrdi z rentgenskim slikanjem prsnega koša. Ko je nakopičene tekočine več kot 500 ml, so običajno prisotni klinični znaki, kot so zmanjšano gibanje prsnega koša na prizadeti strani, otopelost pri perkusiji nad tekočino, zmanjšani dihalni zvoki na prizadeti strani, zmanjšana vokalna resonanca in fremitus (čeprav je to nedosleden in nezanesljiv znak) ter plevralno trenje. Nad izlivom, kjer so pljuča stisnjena, se lahko slišijo bronhialni dihalni zvoki in egofonija. Velik izliv lahko povzroči odmik sapnika stran od izliva. Sistematični pregled (2009), objavljen kot del serije Rational Clinical Examination v reviji Journal of the American Medical Association, je pokazal, da je bila za diagnosticiranje plevralnega izliva najnatančnejša zamolklina pri perkusiji (povzetno pozitivno razmerje verjetnosti, 8,7; 95-odstotni interval zaupanja, 2,2–33,8), odsotnost zmanjšanega taktilnega vokalnega fremitusa pa je zmanjšala verjetnost plevralnega izliva (negativno razmerje verjetnosti: 0,21; 95-odstotni interval zaupanja: 0,12–0,37).
Slikanje Plevralni izliv se na standardni posteroanteriorni rentgenski sliki prsnega koša vidi kot območje beline. Običajno prostora med visceralno plevro in parietalno plevro ni mogoče videti. Plevralni izliv infiltrira prostor med tema plastema. Ker ima plevralni izliv gostoto, podobno vodi, ga je mogoče videti na rentgenskih slikah. Ker ima izliv večjo gostoto kot preostali del pljuč, gravitira proti spodnjim delom plevralne votline. Plevralni izliv se obnaša v skladu z osnovno dinamiko tekočin in se prilagaja obliki plevralnega prostora, ki jo določajo pljuča in prsna stena. Če plevralni prostor vsebuje tako zrak kot tekočino, bo prisotna vodoravna raven zraka in tekočine, namesto da bi se ujemala s pljučnim prostorom. Rentgenske slike prsnega koša v bočnem dekubitusnem položaju (bolnik leži na strani plevralnega izliva) so bolj občutljive in lahko zaznajo le 50 ml tekočine. Preden lahko rentgensko slikanje prsnega koša v pokončnem položaju zazna plevralni izliv (npr. zaobljen frenikokostalni kot), mora biti prisotnih med 250 in 600 ml tekočine.
Računalniška tomografija prsnega koša je natančnejša za diagnozo in jo je mogoče uporabiti za boljšo opredelitev prisotnosti, velikosti in značilnosti plevralnega izliva. Ultrazvočna preiskava pljuč, ki je skoraj tako natančna kot CT in natančnejša od rentgenskega slikanja prsnega koša, se vse pogosteje uporablja za diagnosticiranje plevralnih izlivov na mestu oskrbe, pri čemer je to varna, dinamična in ponovljiva slikovna metoda. Za povečanje diagnostične natančnosti sonografskega odkrivanja plevralnega izliva se lahko uporabijo znaki, kot sta bumerang in VIP.
Plevralna punkcija Ko je diagnosticiran plevralni izliv, je treba ugotoviti njegov vzrok. Plevralna tekočina se iz plevralnega prostora odvzame s postopkom, imenovanim plevralna punkcija, ki ga je treba opraviti pri skoraj vseh bolnikih, ki imajo na CT, ultrazvoku ali rentgenskem posnetku leže na boku vsaj 10 mm debeline plevralne tekočine in je plevralni izliv nov ali z nejasno etiologijo. Na splošno so edini bolniki, ki ne potrebujejo torakocenteze, tisti s srčnim popuščanjem s simetričnim plevralnim izlivom in brez bolečin v prsih ali vročine; pri teh bolnikih se lahko poskusi z diurezo, plevralni punkciji pa se izognemo, razen če izlivi trajajo več kot 3 dni. Pri plevralni punkciji se igla vstavi v plevralni prostor skozi zadnji del prsne stene v šestem, sedmem ali osmem medrebrnem prostoru. Uporaba ultrazvoka za vodenje postopka je zdaj standardna oskrba, saj poveča natančnost in zmanjša zaplete. Po odvzemu se lahko ocenijo značilnosti tekočine:
Kemična sestava, vključno z beljakovinami, laktat dehidrogenazo (LDH), albuminom, amilazo, pH in glukozo. Barvanje po Gramu in kultura za identifikacijo morebitnih bakterijskih okužb. Število belih in rdečih krvničk ter diferencialno število belih krvničk. Citopatologija za identifikacijo rakavih celic, lahko pa tudi za identifikacijo nekaterih kužnih organizmov. Druge preiskave glede na klinično situacijo – lipidi, glivična kultura, virusna kultura, mikobakterijska kultura, priprava celic lupusa, specifični imunoglobulini.
Lightovi kriteriji
sličica|Instrumenti za igelno biopsijo plevre Definicije izrazov »transudat« in »eksudat« povzročajo veliko zmede. Na splošno transudat nastane s filtracijo pod pritiskom brez poškodb kapilar, eksudat pa je »vnetna tekočina«, ki uhaja med celicami.
Transudativni plevralni izlivi so opredeljeni kot izlivi, ki jih povzročajo sistemski dejavniki, ki spreminjajo plevralno ravnovesje oz. Starlingove sile. Komponente Starlingovih sil – hidrostatični tlak, permeabilnost in onkotski tlak (efektivni tlak zaradi sestave plevralne tekočine in krvi) – se spremenijo pri številnih boleznih, npr. popuščanju levega prekata, ledvični insuficienci, jetrni insuficienci in cirozi. Eksudativne plevralne izlive pa povzročajo spremembe lokalnih dejavnikov, ki vplivajo na nastanek in absorpcijo plevralne tekočine (npr. bakterijska pljučnica, rak, pljučna embolija in virusna okužba).