Коморби́дность (от «вместе» + «болезнь, недуг») — сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний, синдромов или психических расстройств, связанных между собой единым патогенетическим механизмом или совпадающих по времени.
История
Гиппократ писал: «Осмотр тела — целое дело: он требует знания, слуха, обоняния, осязания, языка, рассуждения». Он, наперекор своим противникам, был убеждён в необходимости поиска глубоко спрятанной причины болезни, а не устранения лишь её симптомов.
Врачам Древнего Египта, Вавилонии и Средней Азии также было известно о взаимосвязи одних болезней с другими. Более четырёх тысячелетий назад они владели верификацией болезней по пульсу, измерение которого сегодня используется, разве что, в диагностике болезней сердца.
М. Я. Мудров обращался к студентам: «Вам же, друзья мои, ещё чаще и громче буду всегда повторять одно и то же, что не должно лечить болезнь по одному только её имени, не должно лечить и самой болезни, для которой часто и названия не находим, не должно лечить и причин болезни, которые часто ни нам, ни больным, ни окружающим не известны, ибо давно уже удалились от больного и не могут быть устранены, должно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы. Вот тайна моего лечения, которую приношу вам в дар».
Г. А. Захарьин, Н. И. Пирогов, С. П. Боткин были убеждены в том, что нужно «лечить не болезнь, а больного».
Происхождение термина В течение многих веков врачи пропагандировали целесообразность комплексного подхода в выявлении болезни и исцелении больного, однако современная медицина, располагающая многочисленными методами диагностики и лечения, потребовала конкретизации. В связи с этим назрел вопрос — как всесторонне оценить больного, страдающего одновременно несколькими заболеваниями, с чего начать его обследование и как построить очерёдность лечения?
Этот вопрос оставался открытым до тех пор, пока в 1970 году американский врач, исследователь и эпидемиолог не предложил понятие «коморбидность». Он продемонстрировал явление коморбидности на примере соматических больных острой ревматической лихорадкой, обнаружив худший прогноз у пациентов, страдающих одновременно несколькими заболеваниями. Вскоре после открытия коморбидность была выделена в качестве отдельного научно-исследовательского направления в разных отраслях медициныFeinstein A.R. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease // Journal Chronic Disease, 1970; 23(7):455-468.
Эволюция термина В настоящее время общепринятая терминология коморбидности отсутствует. Некоторые авторы противопоставляют друг другу понятия коморбидности и мультиморбидности, определяя первую как множественное наличие заболеваний, связанных доказанным единым патогенетическим механизмом, а вторую как наличие множественных заболеваний, не связанных между собой доказанными на настоящий момент патогенетическими механизмами.Лазебник Л. Б. Старение и полиморбидность // Консилиум Медикум, 2005, № 12 Другие утверждают, что мультиморбидность есть сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека, и не делают ударения на единство или разность их патогенеза.Greenfield S., Apolone G., McNeil B.J., Cleary P.D. The importance of co-existent disease in the occurrence of postoperative complications and one-year recovery in patients undergoing total hip replacement. Comorbidity and outcomes after hip replacement // Med Care. 1993 Feb;31(2):141-154 Однако принципиальное уточнение термину дали H.C. Kraemer и M. van den Akker, определив коморбидность как сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них.
Изучение коморбидности
Психиатрия Широкое изучение сочетания соматической и душевной патологии нашло место в психиатрии. Йенсен (1975), Бойд (1984)Boyd J.H., Burke J.D. Exclusion criteria of DSM-III: a study of co-occurrence of hierarchy-free syndromes // Arch Gen Psychiatry, 1984; 41: 983-9 , Сандерсон (1990)Sanderson W.C., Beck A.T., Beck J. Syndrome comorbidity in patients with major depression or dysthymia: Prevalence and temporal relationships // Am J Psychiatry, 1990; 147:10-25-1028 , Ю. Л. Нуллер (1993)Нуллер Ю. Л. Обзор психиатрии и медицинской психологии. М., 1993; 1, с. 29-37., Робинс (1994)Robins D.L. How recognizing comorbidities in psychopathology may lead to an improved research nosology // Clinical Psychology: Science and Practice, 1994; 1, 93-95, А. Б. Смулевич (1997)Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Тхостов А. Ш. Депрессии и коморбидные расстройства // Москва, 1997 , Клонингер (2002)Cloninger C.R. Implications of comorbidity for the classification of mental disorders: the need for a psychobiology of coherence // Psychiatric Diagnosis and Classification, 2002; p. 79-105 и другие психиатры посвятили годы выявлению ряда коморбидных состояний у больных с разнообразнейшими психическими расстройствами. Именно эти исследователи разработали первые модели коморбидности. Одни из открытых моделей рассматривали коморбидность как наличие у человека в определённый период жизни более чем одного расстройства, а другие — как относительный риск человека с одним психическим расстройством приобрести другое расстройство.
Клиника внутренних болезней Проблемой влияния коморбидности на клиническое течение основного соматического заболевания, эффективность медикаментозной терапии, ближайший и отдалённый прогноз больных занимались талантливые клиницисты и учёные различных медицинских специальностей во многих странах мира. Среди них: Каплан (1974)Kaplan M.H, Feinstein A.R. The importance of classifying initial comorbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus // Journal Chronic Disease, 1974; 27:387-404, 1974, Пинкус (1986)Pincus T., Callahan L.F. Taking mortality in rheumatoid arthritis seriously: Predictive markers, socioeconomic status and comorbidity // J. Rheumatol, 1986; Vol.13, P.841-845, Чарльсон (1987)Charlson M.E., Sax F.L. The therapeutic efficacy of critical care units from two perspectives: a traditional cohort approach vs a new case-control methodology // J Chronic Dis. 1987;40(1):31-9, F.G. Schellevis (1993)Schellevis F.G., Velden J. vd, Lisdonk E. vd Comorbidity of chronic diseases in general practice // J Clin Epidemiol, 1993; 46:469-473, Кремер (1995)Kraemer H.C. Statistical issues in assessing comorbidity // Stat Med, 1995; 14:721-723 , ван ден Аккер (1996)van den Akker M., Buntinx F., Roos S., Knottnerus J.A.. Comorbidity or multimorbidity: what’s in a name? A review of the literature // Eur J Gen Pract, 1996; 2(2):65-70, Гримби (1997)Grimby A., Svanborg A. Morbidity and health-related quality of life among ambulant elderly citizens // Aging, 1997; 9:356-364, Гринфилд (1999)Stier D.M., Greenfield S., Lubeck D.P., Dukes K.A., Flanders S.C., Henning J.M., Weir J., Kaplan S.H. Quantifying comorbidity in a disease-specific cohort: adaptation of the total illness burden index to prostate cancer // Urology, 1999; Sep; 54(3):424-9, Фортин и Ванасс (2004)Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A., Ntetu A.L., Maltais D. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review // Health Qual Life Outcomes. 2004 Sep 20;2:51 , Худон (2005)Hudon C., Fortin M., Lapointe L., Vanasse A. Multimorbidity in medical literature: Is it commonly researched? // Can Fam Physician, 2005; 51:244-245, Л. Б. Лазебник (2005)Лазебник Л. Б. Полиморбидность и старение // Новости медицины и фармации 1(205), 2007 , А. Л. Вёрткин (2008)Вёрткин А. Л., Зайратьянц О. В., Вовк Е. И. Окончательный диагноз. М., 2008., Когни (2008)Caughey G.E., Vitry A.I., Gilbert A.L., Roughead E.E. Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia // BMC Public Health, 2008; 8:221 , Ф. И. Белялов (2012)Белялов Ф. И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности. 8-е изд., Иркутск, 2012., Л. А. Лучихин (2010)Лучихин Л. А. Коморбидность в ЛОР-практике // Вестник оториноларингологии, 2010; № 2, С.79-82 и многие другие.
Синонимы коморбидности полиморбидность мультиморбидность мультифакториальные заболевания полипатия соболезненность двойной диагноз плюрипатология
Эпидемиология коморбидности Коморбидность широко представлена среди больных госпитализированных в многопрофильные стационары. На этапе первичной медицинской помощи пациенты с наличием одновременно нескольких заболеваний являются скорее правилом, чем исключением. Профилактика и лечение хронических заболеваний обозначены Всемирной организацией здравоохранения, как приоритетный проект второго десятилетия XXI века, направленный на улучшение качества жизни населения мираStarfield B., Lemke K.W., Bernhardt T. Comorbidity: Implications for the Importance of Primary Care in Case Management // Ann Fam Med, 2003; 1(1):8-14van Weel C., Schellevis F.G. Comorbidity and guidelines: conflicting interests // Lancet, 2006; 367:550-551 Gill T., Feinstein A.R. A critical appraisal of the quality-of-life measurements // JAMA, 1994; 272:619-626DCCT Research Group Reliability and validity of a diabetes quality of life measure for the diabetes control and complications trial (DCCT) // Diabetes Care, 1998; 11:725-732. Этим обусловлена повсеместная тенденция к проведению крупномасштабных эпидемиологических исследований в разных областях медицины, выполняемых с применением серьёзных статистических расчётов. В большинство проведенных рандомизированных клинических исследований авторы включают пациентов с отдельной рафинированной патологией, делая коморбидность критерием исключения. Именно поэтому исследования, посвященные оценке сочетания тех или иных отдельно взятых заболеваний, трудно отнести к работам, изучающим коморбидность в целом. Отсутствие единого комплексного научного подхода к оценке коморбидности влечет за собой пробелы в клинической практике. Не может остаться незамеченным отсутствие коморбидности в систематике заболеваний, представленных в Международную классификацию болезней X пересмотра.
Роль клинико-морфологического сопоставления в изучении коморбидности Основополагающие исследования медицинской документации, нацеленные на изучение распространенности коморбидности и выявления её структуры, были проведены ещё до 1990-х годов. Источниками получения информации, которыми пользовались исследователи и учёные, занимавшиеся проблемой коморбидности, были истории болезниHoffman C., Rice D., Sung H.Y. Persons with chronic conditions. Their prevalence and costs // JAMA, 1996; 13;276(18):1473-9 Fuchs Z., Blumstein T., Novikov I. Morbidity, comorbidity, and their association with disability among community-dwelling oldest in Israel // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998; 53A(6):M447-M455, амбулаторные карты пациентовDaveluy C., Pica L., Audet N. Enquête Sociale et de Santé 1998. 2nd ed. Québec: Institut de la statistique du Québec; 2001 и другая медицинская документация, имеющаяся у семейных врачей, в страховых компанияхWolff J.L., Starfield B., Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in elderly // Arch Inter Med, 2002; 162:2269-2276 и даже в архивах пансионатов для престарелых.Cuijpers P., van Lammeren P., Duzijn B. Relation between quality of life and chronic illnesses in elderly living in residential homes: a prospective study // Int Psychogeriatr, 1999; 11:445-454
Перечисленные методы получения медицинской информации в большинстве своём основаны на клиническом опыте и квалификации клиницистов, ставивших больным клинически, инструментально и лабораторно подтвержденные диагнозы. Именно поэтому при своей безусловной компетентности они весьма субъективны. Ни в одном из выполненных исследований коморбидности не был проведен анализ результатов патологоанатомических вскрытий умерших больных.