Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), также комбинированные пероральные контрацептивы — группа гормональных контрацептивов для предупреждения нежелательной беременности. Предназначены для женщин для приёма внутрь (перорально) в форме таблеток. Содержат два вида гормонов — эстрогены и прогестины.
Это наиболее часто используемое средство контрацепции в развитых индустриальных странах. При корректном приёме это один из наиболее надёжных методов предохранения от нежелательной беременности — более надёжный, чем использование презерватива. Индекс Перля составляет 0,3—0,9. Однако КОК не защищают от заболеваний, передающихся половым путём. Международное агентство по изучению рака относит КОК к канцерогенам (с противоположным действием относительно некоторых видов рака). Согласно исследованию, проведённому Абердинским университетом, приём КОК снижает риск развития колоректального рака и рака эндометрия.
На сегодняшний день существует несколько поколений КОК. Новые препараты, хотя и считаются лучшими, подходят не всем — реакция организма индивидуальна, препарат подбирается пациенткой совместно с врачом, как правило, гинекологом (гинекологом-эндокринологом либо акушером-гинекологом). Подбор КОК происходит исходя из данных целенаправленного опроса, оценки соматического и гинекологического статуса, определения категории приемлемости метода комбинированной оральной контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ; выбора конкретного препарата с учётом его свойств и, при необходимости, лечебных эффектов.
КОК имеет побочные действия: появление акне, тошнота, головная боль, болезненность молочных желёз, образование тромбов, повышение артериального давления, бесплодие, рак шейки матки и опухоли.
Комбинированные оральные контрацептивы включены в Перечень основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения. КОК помогли ускорить развитие сексуальной революции.
История появления В 1920-х годах Л. Хаберландт и венский гинеколог Отвирд Отто Фельнер вводили экстрактны стероидов различным животным (опыты с подкожной имплантацией тканей яичника беременных крольчих взрослым особям репродуктивного возраста) и сообщили об их ингибирующем действии на фертильность. В 1931 г. Л. Хаберландт предложил использовать прием гормонов для контроля рождаемости, выпустив готовый к применению экстракт, названный инфекудиномСперофф Л. Дарни Ф. Клиническое руководство по контрацепции. М.: Бином, 2009.
Но экстракция и выделение нескольких миллиграммов половых стероидов в то время являлась очень дорогим процессом, требуя колоссального материала, измеряемого бидонами мочи и сотнями килограммов органов. Американский биохимик, нобелевский лауреат Эдвард Дойзи обработал 80000 яичников свиней, чтобы получить только 12 мг эстрадиола.
В 1939 году Рассел Е. Маркер, профессор органической химии в Университете штата Пенсильвания, разработал метод превращения молекулы растительного сапонина в прогестин («деградация Маркера»), первоначально с использованием сарсапогенина, получаемого из сарсапариллы, который оказался слишком дорогим в производстве. После трех лет поисков он получил более дешёвый сапонин из несъедобного мексиканского ямса (Dioscorea mexicana и Dioscorea composita), найденный в тропических лесах Веракруса недалеко от Орисабы . В течение двух месяцев он изготавливает несколько фунтов прогестерона стоимостью 300 000$. Не сумев заинтересовать спонсора своего исследования, компанию Parke-Davis коммерческим потенциалом синтеза прогестерона из мексиканского ямса, Маркер покинул штат Пенсильвания и в 1944 году вместе с двумя партнёрами основал в Мехико компанию Syntex, где произвел 30 кг прогестерона, стоимость которого упала с 200$ до 50$ за 1 г. Через некоторое время Р. Маркер расстается со своими партнерами и уезжает из Мехико, но компания Syntex наняла Джорджа Розенкранца, который быстро восстановил процесс, воспользовавшись публикациями Р. Маркера.
Таким образом, к середине 20-го века была уже подготовлена почва для разработки гормональных противозачаточных средств, но крупные фармацевтические компании и власти стран не проявляли к этому нужного интереса.
В 1949 году Syntex приглашает химика Карла Джерасси, венского эмигранта, получившего образование в США и ученую степень университета Висконсина, возглавить исследовательскую группу, занимающуюся разработкой простого и дешёвого метода синтеза кортизола. В 1951 году Карл Джерасси вместе с фармакологами Грегори Пинкусом и Джоном Роком официально сообщили о получении синтетического прогестерона, в 10 раз более мощного по сравнению с естественным прогестероном и более устойчивого при пероральном приеме, который получил название «норэтинодрон» (норэтистерон)Прилепская В. Н. Гормональная контрацепция. М.: Медпресс, 1998. Компания Syntex подала заявку на регистрацию и получила первый патент на этот препарат. Тем временем в компании Searle химик Франк Колтон получил близкий изомер норэтинодрона, названный норэтинодрелом, на который компания получила патент в 1951 году.
Грегори Г. Пинкус приглашает в свою исследовательскую группу китайско-американского биолога Мин Чуэ Чанга, который установил 100 % эффективность норэтиодрона и норэтинодрела в отношении подавления овуляции. В 1953 году исследовательская группа Г. Пинкуса начинает первые клинические исследования прогестерона, а затем трех различных прогестинов в 1954 году на страдающих бесплодием пациентах доктора Джона Рока, штат Массачусетс. В апреле 1956 года испытания продолжились в Пуэрто-Рико под руководством докторов Эдриса Райс-Рэй и Сельсо-Рамона Гарсиа. В состав препарата, получившего название Enovid, в качестве прогестагенного компонента входил норэтинодрел с добавлением небольшого количества месатранола. В июне 1956 года в Лос-Анджелесе началось второе испытание противозачаточных средств с Эновидом (и норэтистероном) под руководством Эдварда Т. ТайлераTyler ET, Olson HJ (April 1959). «Fertility promoting and inhibiting effects of new steroid hormonal substances». Journal of the American Medical Association. 169 (16): 1843-54.. Было доказано наличие у норэтинодрела и местранола 100 % эффекта предупреждения беременности.
11 мая 1960 года FDA, после получения всех необходомых данных, включая результаты клинических испытаний, дала свое формальное одобрение компании Searle для выпуска на рынок препарата Enovid.
Год спустя немецкая фармацевтическая компания Schering выпустила первый в Европе препарат Anovlar.
В 1960-х годах в одной таблетке орального контрацептива содержалось столько гормона эстрогена, сколько содержит в себе упаковка современных препаратов на целый месяц. Нерациональное распределение гормонов в контрацептивах, вероятнее всего, и привело к большому количеству побочных эффектов.
Общественное значение После одобрения FDA в начале 1960-х годов женские оральные контрацептивы начали быстро распространяться в США, оказав весомое социально-культурное воздействие на общество. Этот метод оказался более эффективным, чем большинство прежде существовавших методов контроля рождаемости, давая женщинам беспрецедентный контроль над своей фертильностьюThe Birth Control Pill A History. 2015. Planned Parenthood Federation of America . В обиходе женские ОК стали называть «таблеткой» («The Pill») Журнал Time поместил таблетку на обложку в апреле 1967 года.
Употребление таблеток происходило отдельно от полового акта, не требовалось специальных приготовлений, которые могли бы повлиять на спонтанность или ощущения. Эта комбинация факторов сделала ОК чрезвычайно популярными в США в течение нескольких лет после появления их выхода на рынокAsbell B (1995). The Pill: A Biography of the Drug That Changed the World. New York: Random House. К 1962 году более миллиона американских женщин принимали оральные контрацептивы, а к 1965 году их принимали уже 41% замужних женщин. В начале доступ к таблеткам был разрешён только совершеннолетним и замужним женщинам, а несовершеннолетним — только с разрешения родителей, В 1972 году в большинстве штатов возраст совершеннолетия был снижен до 18 лет и оральные контрацептивы разрешили продавать незамужним женщинам. Уже в 1976 году в США 73% незамужних женщин в возрасте 18–19 лет принимали таблетки. В 1967 году оральные контрацептивы использовали почти 13 млн женщин в мире, а к 1984 году их число достигло 50–80 млн. Согласно отчету ООН за 2019 год, 151 млн женщин пользуются таблетками, что составляет 16% от всех предохраняющихся женщин.
По мнению американского экономиста Клаудии Д. Котрин, новая противозачаточная технология сыграла ключевую роль в формировании современной экономической роли женщин, так как расширила для них пределы брачного возраста, что позволило им чаще инвестировать в образование и другие формы человеческого капитала, а также в целом стать более ориентированными на карьеру. Вскоре после того, как противозачаточные таблетки были легализованы, среди студентов и выпускников колледжей резко увеличилось количество женщинGoldin C, Katz L (2002). «The Power of the Pill: Oral Contraceptives and Women’s Career and Marriage Decisions». Journal of Political Economy. 110 (4): 730—770. CiteSeerX 10.1.1.473.6514. doi:10.1086/340778. S2CID 221286686 . Возможность контролировать фертильность, не жертвуя сексуальными отношениями, позволила женщинам строить долгосрочные образовательные и карьерные планы. По мнению исследователей Марты Дж. Бейли, Брэда Хершбейна и Амалии Р. Миллер, разница в годовых доходах мужчин и женщин была бы на 10% больше в 1980-е и на 30% больше в 1990-е, если бы не доступ к оральным контрацептивам.
В СССР и России На территории СССР гормональные контрацептивы появились лишь в начале 70-х годов. В СССР таблетки не производились, а завозились в основном из Венгрии. Новые противозачаточные средства, уже широко распространявшиеся на Западе, в СССР воспринимали с подозрением. Отношение к ним Минздрава СССР было противоречивым. В 1970 г. в Москве прошёл Симпозиум по гормональной контрацепции, в итоговых документах которого был отмечен высокий противозачаточный эффект гормональных контрацептивов. Но в 1974 г. Министерство здравоохранения разослало письмо «О побочном действии и осложнениях при применении оральных контрацептивов», в котором побочные эффекты применения оральных контрацептивов были настолько преувеличены, что само дальнейшее их использование оказалось под вопросом. После этого письма появилось много мифов о последствиях применения оральной гормональной контрацепции (росте веса, раке груди, росте усов, головных болях и пр.) В 1981 г. было издано новое информационное письмо Минздрава, в котором утверждалось, что положительные эффекты от гормональных контрецептивов не превышают риск от их примененияИнформационное письмо Министерства здравоохранения СССР, Управления по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники, Всесоюзного Центра по изучению побочного действия лекарственных средств от 1981 г. «О побочных реакциях и осложнениях, вызываемых оральными контрацептивами».. Позиция руководителей здравоохранения СССР не могла не вызвать почти враждебного отношения населения к гормональной контрацепции, которое во многом сохраняется до сих пор.
В России ОК начали получать широкое распространение только с периода 1990-х годов, с принятием федеральной целевой программы «Планирование семьи». Тональность документов программы М3 по сравнению с 1960-1970-ми годами кардинально изменилась, ставилась задача добиться быстрого роста применения гормональных контрацептивов путем увеличения их закупок и распространения информации об этом виде противозачаточных средств как среди населения, так и среди врачей, преодоления негативного отношения акушеров-гинекологов к применению оральной контрацепции. Это привело к быстрому снижению числа абортов в России, которого не удавалось добиться несколько десятилетий: аборт терял свою роль метода регулирования деторождения, уступая её контрацепции. Уровень абортов снизился: с 70% зачатий, закончившихся абортом, в 1994 году до 30% в 2015-м .