信楽高原鐵道列車衝突事故（しがらきこうげんてつどうれっしゃしょうとつじこ）は、1991年（平成3年）5月14日に、信楽高原鐵道信楽線において発生した列車衝突事故。信楽高原鐵道の車両と、直通運転で乗り入れていた西日本旅客鉄道（JR西日本）の車両が正面衝突して42人が死亡信楽鉄道事故31年：222ページの「総括」社外秘のまま 「JR西に批判的」社長問題視『毎日新聞』夕刊2022年5月19日（社会面）2023年5月7日閲覧し、628人が負傷した。事故名は信楽高原鉄道事故（しがらきこうげんてつどうじこ）、信楽列車事故（しがらきれっしゃじこ）とも呼称された。
事故概要 1991年（平成3年）5月14日10時35分頃、滋賀県甲賀郡信楽町（現・甲賀市信楽町）黄瀬の信楽線小野谷信号場 - 紫香楽宮跡駅間で、信楽発貴生川行き普通列車（列車番号534D、SKR200形4両編成）と、JR西日本が運行していた京都発信楽行き臨時快速列車「世界陶芸祭しがらき号」臨時快速は直行ではなく、途中大津駅、草津駅、手原駅、石部駅、甲西駅、三雲駅、貴生川駅に停車していた。（列車番号501D、キハ58系3両編成）が正面衝突した。JR西日本側は先頭車（キハ58 1023）の前部が押し潰されて全長のほぼ3分の1が上方へ座屈し、信楽高原鐵道側は先頭車（SKR202）が2両目（SKR204）とキハ58 1023に挟まれてテレスコーピング現象によって原型を留めないほどに押し潰され、2両目も貴生川側の妻面が大破した。これによってJR西日本側の乗客30名、信楽高原鐵道側の乗員・乗客12名（うち運転士と添乗社員4名）の合計42名が死亡、JR西日本側の運転士と信楽高原鐵道側の車掌を含む合計628名が重軽傷を負う大惨事となった。下り臨時快速列車が乗客で超満員の状態だったことから乗客・乗員はJR西日本側が716名、信楽高原鐡道側が15名で、合計731名。キハ58系は3両編成の定員が252名であるため、事故当時は定員の約2.8倍とかなりの大混雑であった。、人的被害が非常に大きくなった。
背景
1991年（平成3年）4月20日から37日間、信楽町での「世界陶芸祭セラミックワールドしがらき'91」を開催するにあたって、実行委員会は会期の想定来場者数35万人のうち、25%にあたる約9万人を鉄道輸送で賄おうとした。期間中の想定ピーク輸送人員約9千人/日に対して信楽高原鐵道の輸送力が不足（会期前の乗客は平均して2千人/日足らず）していたことからSKR200形（定員98名）の4両連結の編成定員は392人。実施された輸送計画ではJR西日本の車両と運転士を借り、毎時2往復、混雑度150%で片道毎時約1,000人の輸送力を目論んでいた。しかし現実にはそれをもはるかに上回る乗客が殺到した。滋賀県庁職員を主とする滋賀自治体問題研究所の機関誌『しがの住民と自治』1991年6月臨時増刊号によると、輸送要請は前記数値をも上回る毎時1,800人だったとの記述が当時の滋賀県議会議員より寄せられている。、実行委員会は1990年3月に滋賀県知事名で、信楽高原鐵道・JR西日本の両社に協力を要請した。
これを受け信楽高原鐵道は旧来の設備を約2億円かけて大規模改修し、路線の中間部に当たる箇所に小野谷信号場を設け、運行本数をほぼ倍増する工事を実施した。小野谷信号場は無人で運用することから、信楽高原鐵道は閉塞方式を票券閉塞式から特殊自動閉塞式（軌道回路検知式）に変更し、あわせて車両の進行により信号機と分岐器とを自動で設定する自動進路制御装置も設置した。
信号場設置で運行可能な列車本数が倍増しても信楽高原鐵道の車両保有数がわずか4両であり、運行に必要な車両・運転人員ともに不足であった。この問題を解決するため、設備改修と合わせJR西日本の車両と運転士をともに借り受ける協定を結んだ運転士には信楽線の運転経験を持つ8名が選ばれた。。しかし列車集中制御装置（CTC）は設置せず、信号および分岐器の動作は列車の運行によってのみ決まるシステムであったことが、後述のJR西日本による方向優先テコの無断設置の遠因になった。
信楽線の配線略図 事故当時の信楽線および貴生川駅の配線略図を示す。当時は信楽線の列車交換は小野谷信号場以外ではできず、貴生川駅には信楽高原鐵道の着発線が1本しかなかった。また草津線は全線単線であり、貴生川駅には直通運転する快速列車が草津線を支障することなく信楽高原鐵道の出発信号を待つことができる副本線が無く、直通運転列車は主本線から信楽高原鐵道線へと出発する構造であった。
この制約は、信楽高原鐵道線の列車遅延等のダイヤ乱れで直通運転列車が遅滞なく信楽高原鐵道線へ入れないと、草津線全線のみならず、東海道本線へとダイヤ乱れの影響が波及し、大幅なダイヤ乱れに繋がることを意味した。そしてこのシナリオを嫌ったJR西日本をして方向優先テコの無断設置を推進する動機となった。
なお略図には路線上の曲線の記載は省いてあるが、事故現場は見通しの悪い曲線であり、衝突直前まで対向列車を視認することは不可能であった。
| colspan="30" style="vertical-align:top;text-align:left" | 至 柘植駅 （亀山駅方面）
| colspan="30" style="vertical-align:top;text-align:left" |←草津線
| colspan="5" style="vertical-align:top;text-align:left" |信楽線↓
| colspan="7" style="vertical-align:top;text-align:left" | 小野谷信号場
| colspan="6" style="vertical-align:top;text-align:left" |↓事故現場
| colspan="28" style="vertical-align:bottom; text-align:right" |車庫
| colspan="6" style="vertical-align:center;text-align:left" |信楽駅
| colspan="30" style="vertical-align:center;text-align:left" |←会社境界
| colspan="10" style="vertical-align:center;text-align:left" |←虫生野踏切
| colspan="8" style="vertical-align:center;text-align:left" |貴生川駅
| colspan="30" style="vertical-align:bottom;text-align:left" | 至 草津駅 （大津駅・京都駅方面） （側線など本文中で言及しない部分については省略。中間駅は全て1面1線の停留場であるため駅の存在だけ記述した）
信楽線の信号システム 事故当時の信楽線は、閉塞が 貴生川駅--（単線区間1）-〈小野谷信号場〉-（単線区間2）--信楽駅 という構造になっていた。単線区間では、当然のことながら、どちらか一方向にしか列車を走らせることはできない。そのため単線区間の1と2では、信楽方向（→方向：下り）に列車を進行させるか、貴生川方向（←方向：上り）に進行させるかが自動的に設定され、列車の運行に従って自動的に信号の現示と分岐器の操作が行われる仕組みになっていた。この機能により小野谷信号場は無人のまま、両端駅である信楽・貴生川の両駅の出発信号機の操作だけで行き違いができるシステムとなっていた。小野谷信号場には安全側線がないことから、場内信号機の進入許可の現示は警戒信号（黄黄の2灯）で当初の設計では信号制御点通過時において次区間の閉塞を確保できたら場内信号機も青信号にする設計だった。ところが試運転中に運転士から上り列車の小野谷信号場への進入時に青信号であると分岐器の通過が危険だとして、上り場内信号機については進入許可は常時警戒信号にする改造提案がなされ、無認可で改造された。#両社の無認可改造にある信楽高原鐵道の改造の、計5件のうちの一つ。これらの無認可改造の過程で上り出発信号機と場内信号機との反位片鎖錠も外された。、出発信号機の制御点まで列車が進行し、かつ信号所に入りその先の単線区間の閉塞が確保できたら出発信号機が青信号を出す仕様になっていた。無人信号場であることから、信楽駅から運転士に連絡を入れるよう求める黄色の回転灯も設置されたしかしJR西日本の運転士は、回転灯が点灯した時の扱いはおろか、回転灯の存在そのものも周知されていなかった。。第三セクターである信楽高原鐵道の母体の一つ近江鉄道では、単線自動閉塞の信号システムが既に稼働しており、黄色の回転灯も近江鉄道のシステムに倣った。
事故時のように貴生川駅と信楽駅から同時に列車が発車して小野谷信号場ですれ違う場合であれば、貴生川駅発の列車、信楽駅発の列車双方に青信号を出すと単線区間1が信楽方向に、単線区間2が貴生川方向に切り替わり、それぞれの駅を列車が出発できる。そして両列車とも単線区間を通って小野谷信号場に到着すれば、逆に単線区間1が貴生川方向に、単線区間2が信楽方向に切り替わるので、2つの列車は信号場ですれ違って目的地に向かうことができる。注意すべきは竣工当初、小野谷信号場には下り上りともに場内信号機と出発信号機との間に反位片鎖錠が設定されていた。
貴生川駅構内はJR西日本の管轄であるため、信号システムはそのほとんどが信楽高原鐵道側であるものの、貴生川駅の連動装置の変更が必要になることからJR西日本および信楽高原鐵道の両社で分担して設計・施工されることとなった。それぞれ別々の会社に設計・施工を依頼し西武鉄道グループに属す近江鉄道系列の信楽高原鐵道の分担分は西武鉄道系の会社が請け負い、JR西日本の担当分はJR西日本の関連会社が請け負った。、認可通りの設備で連動試験を行っているJR西日本は信号設備竣工検査直前の1991年（平成3年）3月5日深夜から6日早朝にかけ連動検査を行い、自主検査のチェック表を信楽高原鐵道の信号設備の竣工検査に来た検査官に渡している。しかし肝心の自主検査のチェック表が未決裁でかつ、項目漏れが約80か所にも及ぶ杜撰なものであった。検査合格後の3月16日に方向優先テコの実装の不備が発覚し、後に補償金負担割合を巡る民事裁判においてもこれらの事実が認定された。。しかし試験後の両社の無認可改造ならびに設計の相互レビューの不徹底が信号システムの相次ぐトラブル、そして正面衝突事故につながっていくことになる。
原因 代用閉塞取扱の手続き無視と誤出発検知装置の誤作動 サムネイル|小野谷信号場（2017年撮影）運行再開後に用いられることはなく、事故当日に下り臨時快速列車（501D）を発車させた下り出発信号機を含む全ての設備が2021年度までに撤去された。 発端は、上り普通列車（信楽駅発貴生川駅行き、534D）を発車させるため、信楽駅の制御盤で出発信号機を出発現示（青信号）にしようとスイッチ（テコと呼ばれる）を操作したにもかかわらず、停止現示（赤信号）のまま変化しなかったことにある。このとき、折り返し上り普通列車（534D）となる下り普通列車（貴生川駅発信楽駅行き、531D）が正しく信楽駅に到着しているにもかかわらず、下りの運転方向表示が点灯したままだった。分岐器を調べたが線路は開通しており、信号トラブルを疑ったため信楽高原鐵道は保守要員として詰めていた信号システム会社の社員に点検を命じた。それとともに、代用閉塞である指導通信式の採用を早々に決定。小野谷信号場で対向列車である下り臨時快速列車（京都駅発信楽駅行き、501D）と行き違いを実現すべく、誤出発検知装置を頼りにして列車が赤信号を無視して発車した場合、対向する出発信号機を赤に変えて衝突を防ぐ装置。、指導者となる社員を添乗させ上り普通列車（534D）を11分遅れの10時25分頃に発車させた。この列車には指導者役の社員の他、当日の午後から安全管理などの査察に来る予定だった運輸省（現：国土交通省）近畿運輸局の係官を貴生川駅まで出迎えに行こうとした常務、おそらくは指揮を執るべく乗り込んだ業務課長当人は事故で死亡したため推測は避けるべきだが、にて著者の佐野は、全く同じケースだった5月3日のトラブルのことを挙げている。、夜勤明けで自宅に帰る予定だった運転士の計4人が乗り込んだ。事故で本務運転士も含め、添乗した4人全ての計5名が死亡し、信楽高原鐵道の列車内で生存した社員は車掌1名のみだった。
代用閉塞を開始する場合、閉塞区間の両端に駅員を配置して対向列車の抑止と閉塞区間に列車がいないことを確認しなければならない。この場合は少なくとも対向列車である下り臨時快速列車（501D）が小野谷信号場で停車し、代用閉塞の使用を運転士に通告した上で出発を抑止したことを、小野谷信号場に到着した閉塞責任者から信楽駅の運転主任に伝達され確認した後でなければ、上り普通列車（534D）は出発させてはならなかった。しかし事故当時、代用閉塞に必要な要員を自動車で小野谷信号場に差し向けたものの、その到着を待たずに上り普通列車（534D）を発車させてしまった。これにより刑事裁判においても代用閉塞に必要な措置を取らなかったことにより事故を招いたとして当事者は刑事罰を受けた。
改修した信号システムはトラブル続きだった。貴生川駅の出発信号機を青信号にできないトラブルは4月8日、4月12日の2度、事故当日と全く同じ、信楽駅で出発信号機を青信号にできないトラブルはゴールデンウィーク中の5月3日にもあった。特に5月3日のケースは事故時の列車と全く同じ上り普通列車（534D）で起きていた。この時は代用閉塞への変更すら行わず、誤出発検知装置を頼りに10時20分頃に上り普通列車（534D）を出発させていた。対向列車である下り臨時快速列車（501D）は小野谷信号場で停車しており、業務課長は小野谷信号場まで列車に添乗し、自ら手動で分岐器の操作を行って列車を行き違いさせていた。さらにその1時間後の下り列車も代用閉塞に必要な運転通告券の交付を受けず、小野谷信号場に居合わせた業務課長による口頭の要請のまま、小野谷信号場から信楽駅まで運転させていた。そして、5月3日のこの列車の運転士が事故当日の下り臨時快速列車（501D）の運転士であった。事故当日も業務課長が上り普通（534D）に乗り込んだことから5月3日と同様の解決法を取ろうとしたものと思われるが、列車の運行中は厳禁とされていた信号継電器室での作業も影響を与えた可能性があり、5月3日には有効に作用したこの手法によっても対向の下り臨時快速列車（501D）を停車させることができず、両列車が正面衝突するに至った。
小野谷信号場の下り出発信号機が赤にならなかった理由について、信楽駅構内の信号固着の修理のために同駅の継電器室（信号機器室）において行われていた、運行時間中の信号装置の点検作業が指摘されている。小野谷信号場の出発信号機は先の装置により一度は実際に赤に変えられたが、その作業の影響により、再び青に戻ってしまったとみられている、。事故検証において信楽駅とともに小野谷信号場の誤出発検知装置も調べられたが誤出発は検知されておらず、下り臨時快速列車（501D）は青信号で通過したものとみられる。
事故後、警察は実際に車両を動かして信号の動作検証を行った。信楽駅における出発信号機の青信号が出せない現象は、方向優先テコの操作、小野谷信号場の下り場内信号機（貴生川駅側）と下り出発信号機との間の反位片鎖錠の関係小野谷下り場内信号機が反位（進行現示）の場合、小野谷出発信号機が反位から定位（停止現示）に復位できない。、小野谷信号場下り場内信号機の制御接近点の変更工事が複合して発生した現象だと鑑定されたがただし記述に鑑定書の誤転記が見られるためその前の図解ページから欠落部を補った。1992年（平成4年）12月の滋賀県定例議会において、滋賀県警の警察部長が同一の証言をしている。この事実は後の補償金分担裁判においても認定された。、事故当日小野谷信号場の下り出発信号機が誤出発を検知しながら青信号になった理由については検証で再現できず、継電器室でのによる人為的接続の想定ケースを列挙するにとどまった刑事裁判の判決文では上り普通列車（534D）が誤出発検知装置の2つの短小軌道回路を踏んだ時には下り臨時快速列車（501D）は既に小野谷信号場に到着したとされ、もはや下り臨時快速列車（501D）を抑止することはできなかったと結論づけている。。
両社の無認可改造 事故の発端となった信楽駅の信号不具合の遠因は、信楽高原鐵道とJR西日本がそれぞれ別個に、近畿運輸局の認可を得ずに行った信号制御の改造と、両社の意思疎通の欠如にあった。
JR西日本からの直通列車が貴生川駅に着くのが遅れ、信楽駅から貴生川駅に向かう列車の方が早く小野谷信号場に到着した場合、小野谷信号場への到着で貴生川駅 - 小野谷信号場間の運転方向が貴生川方向に切り替わり、上り列車が貴生川駅まで到着できてしまう。すると遅れて着いた直通列車は貴生川駅で足止めされてしまい、単線であるJR草津線を走る他の列車にまで影響を及ぼす事態となる貴生川駅は信楽線の着発線が1本しか無く、草津線のホームも2面しか無いため直通列車を貴生川駅で抑止すると貴生川駅での草津線の列車交換が不能になり、行き違い駅の大幅な変更を余儀なくされる。。この問題の解決策について関係会社間での小野谷信号場の信号システムの仕様の打ち合わせ時にJR西日本側から、小野谷信号場の上り出発信号機を抑止する機能の実装として、JR西日本亀山CTCセンター（亀山CTC）に方向優先テコを設置するという提案がなされた。しかし会議に同席した信楽高原鐵道側の信号システムの設計会社から、JR西日本が信楽高原鐵道の信号機を操作するという信号設備のタブーを指摘され、その場で方向優先テコの設置案は取り下げられた。それを受け、会議では運行管理権の原則どおり、亀山CTCと信楽駅間との直通電話の設置と、信楽駅からの操作で上り列車を小野谷信号場に抑止するボタンを設置し取り扱うという合意を得た。
こうしてJR西日本が当初提案した方向優先テコ設置はいったん取り下げられたはずだったが、後日、JR西日本は信楽高原鐵道に無断でかつ、運輸局の認可を受けることなく、当初案通り亀山CTCに方向優先テコを無届出で設置したJR西日本では当時、鉄道電気設計監理者が選任されていたため設計監理者の確認を受ければ、運輸局へは届け出だけで済んだ。しかしこの改造についてJR西日本の鉄道電気設計監理者の確認すら受けない実質無認可工事である。補償金分担を争う裁判では連動図表・結線図の相互不交換を指摘し、方向優先テコの無断設置をJR西日本の不法行為として採用している。。JR西日本は方向優先テコにより機能を果たせるとして、信楽高原鐵道が工事担当する信号メーカーの工場へ指示し、先の合意を実行するための信楽駅の制御盤上の抑止テコを外させた。ところがJR西日本が設置した方向優先テコは信楽方向に運転方向を設定しなければ機能しないものであった。そのため亀山CTCの運転指令員は一度貴生川駅の出発信号機を青にし、運転方向が信楽方向になったのを確認した後に方向優先テコを入れ、その後、貴生川駅の出発信号機を再び赤にする操作を強いられた事故当日も出発列車がないにもかかわらず貴生川駅の出発信号機を青にし、直後に取り消していると書いている。一方、の記述では、先行列車である下り普通列車（531D）の出発時刻である9時44分に方向優先テコを引き、10時7分に戻しまた、10時8分に引き直したとある。出発列車がないのに貴生川駅出発信号機を青にするのを覆い隠すべく先行列車を使って方向優先テコを引いたとも言える。。
一方で信楽高原鐵道も検査合格の日である1991年（平成3年）3月8日に無認可改造を行っていた。小野谷信号場は峠に位置するため、場内信号機手前の地点にあった信号制御点では上り・下り双方の列車とも急勾配を登り切る前に減速を余儀なくされ場内信号機の定位は赤信号のためATSが作動し、登坂中にいったんブレーキ操作をしなければならない。急勾配に加えカーブによる速度制限もあり運転士の間からクレームが付いたため貴生川駅から小野谷信号場に向かう上り坂では最大33‰の勾配と急カーブとが連続し、曲線制限及び抵抗も加わってフルノッチでも40km/hを出せなかった。降雨や落葉でレールの粘着係数が下がるとスリップして均衡速度はさらに下がり、定時運行に支障をきたすほどだった。、両方の単線区間において両端駅から小野谷信号場への方向設定が行われた時点で小野谷信号場の場内信号機を警戒信号にするよう改造を行なった。さらに信楽駅到着の列車の進入をスムーズにするために、認可された信号制御システムは信楽駅手前の地点通過により場内信号機に進入許可を出すものであったものを改造し、小野谷信号場 - 信楽駅間の進路が信楽方向であれば信楽駅の場内信号機が進入許可を出すように改造したこの改造で小野谷信号場上り出発信号機と上り場内信号機との反位片鎖錠は撤去された。小野谷信号場上り場内信号機の制御に信楽駅の出発信号機を参照させる改造も行い、計5点の改造を無認可で信楽高原鐵道は行った。これらの改造は信楽高原鐵道からJR西日本に知らされることはなかった。この改造は、設備の供用開始が迫っていたことから信号制御点の移設に必要なケーブルは手配不能だったゆえの付け焼き刃的改造であり、配線を変更した工事業者の「もし元に戻せと指示されたら、2時間もあれば十分、元に戻せる程度の配線変更」だとの供述がある。。
両社の無認可改造は両社間での相互チェックを経ることはもちろん、結線図・連動図表の交換すらしなかった。しかも両社とも「小規模な工事」だとして自社内での連動会議・結線会議も十分に行われることはなかった。
こうした両社の無認可改造の結果、貴生川駅 - 小野谷信号場間に下り列車が在線中に亀山CTCで方向優先テコを扱うと、その機能により小野谷信号場の下り場内信号機が下り設定に固定される。下り列車が小野谷信号場に近づくと下り出発信号機が青になるが、その際進行方向の設定が伝播してしまい、出発信号機も下り設定になってしまった。 さらに下り設定となった下り場内信号機は内部的に反位を維持したため、反位片鎖錠の関係にある下り出発信号機の反位は解けなくなってしまった。結果、貴生川駅→信楽駅の全区間において運転方向が下り設定になるというJR西日本の意図しない結果を招くことになった。このため下り列車が信楽駅に着いたあとも、方向優先テコによって運転方向が下りに設定されている以上、これを参照するよう改造された信楽駅の上り出発信号機を青にすることは、出来なくなってしまったのである。
事故当日が5月3日の再現であれば、仮に信楽駅から上り列車が出発信号機の赤信号を無視して発車しても誤出発検知リレーが作動し、小野谷信号場の下り出発信号機が赤になるはずであった。しかし5月3日の時とは異なり、継電器室での作業により誤出発検知信号が途切れてしまった。運転方向が下り（小野谷信号場から信楽駅方向）のまま在線状態はクリアされていたため、自動進路制御装置の機能により下り臨時快速列車（501D）は小野谷信号場を青信号で通過し単線区間に入り、上り普通列車（534D）と正面衝突することになった。仮に誤出発検知装置が正常に機能したとしても、信楽駅からの上り普通列車（534D）の出発が遅れ、誤出発検知装置が作動する前に下り臨時快速列車（501D）が小野谷信号場に先着していれば、もはや対向列車は止める術はない。強引な上り普通列車（534D）の出発が時間的に間に合わなかった可能性を刑事裁判での判決は指摘している。
異常時の運用方法の未整備・教育訓練の不足 特殊自動閉塞に改修前の信楽線は全区間が一閉塞の票券閉塞式であり、自動閉塞を前提とした代用閉塞の必要性は極めて低かった。このことから信楽高原鐵道の従業員は異常時における代用閉塞の訓練を受ける必要性の認識が薄く、閉塞区間が増えた設備改修後に必要なはずの代用閉塞の実地訓練を行わなかった。行き違い設備を追加する改修工事に着手したのが1990年（平成2年）5月、竣工検査が世界陶芸祭の開催直前である1991年（平成3年）3月で、ハード面だけでなく運用細則などソフト面においても文字通り突貫工事であった。信楽高原鐵道の要員不足からJR西日本の乗務員に対する乗り入れ教育訓練においては、信楽高原鐵道で講習を受けたJR西日本の電車区・車掌区のそれぞれ区長・助役が、乗り入れる乗務員の教育訓練を代行するものであった後に補償金の分担をめぐる裁判において、区長・助役ではなく打ち合わせ時に同席していたJR西日本の指導運転士が代わりに教官を務めていたことが明らかになった。。そのためJR西日本の現業員には信楽高原鐵道の運転取扱心得の教育をはじめ、信楽高原鐵道特有の線路・信号設備、運転取扱、指揮命令系統など十分に周知徹底されず、特に異常時における運転整理の手順については詳細を学ぶ機会はなかった。異常時の訓練は最後まで行われないまま放置され、JR西日本の運転士・車掌にとって異常時におけるマニュアルは事実上ない状態で対応は都度、信楽高原鐵道に聞くようにという泥縄的なものだった。前述のように運用開始後に信号トラブルに直面した後も、正規の指導通信式による代用閉塞の取り扱いを行わないまま運転させていた。いずれの機会においても改めて代用閉塞の訓練を実施することはなく、むしろ形式だけの代用閉塞どころか、ダイヤのみに頼る閉塞無視の運転が信号故障時の運転の実際であった。
報告・情報伝達体制の未確立 信号システムの供用開始前からトラブルはあったものの上層部への報告はなかった。閉塞取り扱い違反や信号故障、列車遅延ならびに運休について、所轄の運輸局への報告が義務付けられているにもかかわらず、両社は必要な報告を怠った。輸送力増強の要請を受けた直後から乗り入れにあたり、JR西日本と信楽高原鐵道は会合の場を持ち、それに必要な契約は交わしたものの、写しを現業部門に交付することもなく、契約の詳細に至るまで乗務員に周知徹底されることはなかった。それに加え両社の運転取扱心得の比較対照も行われなかったことが、後に裁判において指摘されている。教育訓練の拙さもあり、JR西日本の運転士の中には「信楽高原鐵道線内での運転取扱心得はJR西日本のものと同じ」という言葉を信じたままの者もいた。教育訓練が不十分な中で信号トラブルが相次いだが、彼らは信楽高原鐵道の信号トラブルも、また職員の代用閉塞取扱の規定違反も上役に報告することなく、その場限りとなってしまっていた。
運転指令と各列車間の連絡手段については列車無線の周波数が違うことから、JR西日本の乗務員と信楽駅ならびに対向する信楽高原鐵道の乗務員とでは、無線通話が行えなかった。このためJR西日本側では、信楽高原鐵道線への入線時に無線の電源を切り、代わりに車載の可搬式の列車電話を使うこととなっていた。ところが小野谷信号場で赤信号のまま待たされた運転士が、実際に連絡用の列車電話機を使おうと線路に降りると、接続箱が施錠されていて使えなかった。そればかりか信号の停止措置が取られないまま、小野谷信号場にて赤信号を表示していた上り出発信号機が突然青信号に変わり、直後に赤信号に戻るという現象を現認したにもかかわらず、その異常事態が報告されることはなかった、鉄道事故等報告規則により閉塞が確保されないままなされた青信号現示は地方運輸局への速報および書面による報告義務がある（第4条）。これらの報告は第一義的には信楽高原鐵道がなすべきこととは言え、裁判においてはJR西日本の情報収集体制の不備が繰り返し指摘されている。。