vignette|Une femme venant d'accoucher et son nouveau-né.
vignette|Vénus paléolithique des grottes de Grimaldi : l'artiste a sculpté des femmes sur le point d'accoucher (vulve dilatée, tête du bébé émergeant de l'utérus)..
Laccouchement est l'action de mettre un enfant au monde. Il existe deux types d'accouchements : l'accouchement par voie basse et l'accouchement par césarienne.
Définitions L'accouchement par voie basse consiste en l'expulsion du fœtus par l'utérus et le vagin. On parle ainsi également d'accouchement « par voie vaginale » ou parfois « par voie naturelle ».
L'Académie de médecine française, dans son dictionnaire définit l'accouchement comme l'expulsion par voie naturelle d'un fœtus viable, soit après 6 mois de grossesse ou 24 semaines d’aménorrhée. La loi française considère qu’après 22 semaines d’aménorrhée ou un enfant né vivant est une personne au sens juridique.
L'accouchement, aussi appelé « parturition », se déroule en trois phases. La première est la phase de dilatation cervicale qui commence avec les contractions de l'utérus, modifiant le col jusqu'à la dilatation complète et effacement de celui-ci. Elle est suivie par l'expulsion du fœtus par le vagin. C'est la naissance de l’enfant. À ce stade, le fœtus est encore relié au placenta par le cordon ombilical, qui peut être coupé. La troisième phase est la délivrance, c'est-à-dire le moment où le placenta est expulsé par l'utérus. Les deux premières phases de l'accouchement sont parfois regroupées sous le terme de « travail »...
L'accouchement, bien que destiné à perpétuer l’espèce humaine, est paradoxalement un phénomène physiologique qui n'est pas sans risque. En 2020, sont mortes dans le monde de complications liées à la grossesse ou à l’accouchement.. En 2018, maternelles ont été recensées en France dont pour des pathologies obstétricales (dont 20 par hémorragie de la délivrance).
L'accouchement est un phénomène intimement lié à l'humanité. Le processus d'accouchement et tous les aspects qui l'entourent varient en fonction des contextes historiques, géographiques, sociaux et culturels. Ces contextes influencent les positions d'accouchement, les conditions dans lesquelles l'accouchement a lieu, les personnes du monde médical ou non qui entourent la parturiente (sage-femme, obstétricien, père…) ainsi que les lieux d'accouchement (accouchement assisté à domicile, hôpital, maison de naissance).
vignette|droite|Représentation d’un accouchement en France vers 1800Peinture anonyme sur papier réalisée en Suède probablement par un artiste français, 44,1 × ..
Données physiologiques vignette|Une femme et son nouveau-né.
Date de l'accouchement Le calcul de la date prévue de l'accouchement se base sur le début de la grossesse (DDG).
Autrefois basée sur la date des dernières règles, la datation de la grossesse doit se faire par une échographie. La datation est d'autant plus précise qu'elle est faite en début de grossesse. Une échographie avant 12 semaines est la méthode la plus précise.
Le DDG basé sur les dernières règles est la date du premier jour des dernières règles plus 14 jours (correspondant à la date théorique de l'ovulation). Une fois le DDG connu, on ajoute 39 semaines, ce qui donne la date théorique de l'accouchement.
Les obstétriciens comptent des semaines d'aménorrhée ou SA. La durée théorique ou terme de la grossesse est donc de 41 semaines d'aménorrhée en France. Certains pays utilisent comme date du terme 40 SA, comme la Belgique ou la Suisse. Cela n'est pas lié à une durée de grossesse réelle différente mais à une décision arbitraire.
Tout accouchement avant 37 SA est un accouchement prématuré (enfant prématuré). Un accouchement entre 37 semaines et 41 semaines est un accouchement à terme et l'enfant est dit à terme. Lorsque la grossesse dépasse 41 semaines, on parle de dépassement de terme. Après 42 semaines, c'est un terme dépassé.
La notion de terme dépassé, qui correspond à un écart par rapport à une moyenne statistique, se distingue de la postmaturité, qui est un état pathologique du fœtus causé par un dysfonctionnement du placenta n'assurant plus correctement son rôle d'échanges, de nutrition et d'oxygénationJacqueline Lavillonnière, ..vignette|gauche|Nouveau-né prématuré dans sa couveuse. La dispersion des durées de grossesse autour du terme théorique est élevée. Cette dispersion est difficile à évaluer actuellement en raison de la fréquence des déclenchements, mais une valeur de 7 jours pour l'écart-type est une estimation acceptable. Ceci revient à dire que 95 % des femmes accoucheraient spontanément entre 39 et 42 semaines d'aménorrhée. En réalité, la répartition statistique n'est pas symétrique, de sorte qu'il est plus fréquent de voir des femmes accoucher avant qu'au-delà du terme théorique. Selon des études sur le déclenchementPar exemple : ., moins de 1 % des femmes accoucheraient spontanément à plus de 42 semaines. Certaines études ont aussi décelé des différences notables de la durée de grossesse en fonction des groupes ethniques et du nombre de grossesses précédentes. Ainsi, la durée moyenne d'une première grossesse pour une femme de type européen est de 41 SA et 1 jour. À partir d'une deuxième grossesse, elle n'est plus que de 40 SA et 3 jours..
Les promoteurs d'une pratique obstétricale moins interventionniste suggèrent une surveillance attentive de l'apparition des premiers signes cliniques de postmaturité. La tendance des obstétriciens, toutefois, consiste à mettre en balance les risques (pour la mère et l'enfant) associés à un âge gestationnel particulier avec les risques d'un déclenchement de l'accouchement. Les recommandations de pratique cliniqueEn France : . visent à indiquer des limites raisonnables en fonction de la littérature scientifique et du consensus des experts. Toutefois, la décision finale de traiter ou pas appartient à la femme enceinteArticle L 1111-4 du code de la santé publique en France.. Le principale risque étant la mortalité in utero de l’enfant, la césarienne d’urgence ou la détresse respiratoire à la naissance.
Déclenchement spontané de l'accouchement : la parturition vignette|Salle de travail au Cameroun. L'accouchement est un phénomène qui semble purement hormonal, sans intervention du système nerveux. Il semble résulter d'une interaction entre le fœtus et la mère par l'intermédiaire de messagers hormonaux traversant le placenta. C'est un phénomène très complexe faisant intervenir de nombreux facteurs endocrines, paracrines ou autocrines (hormones stéroïdes, neuromédiateurs, eicosanoïdes, ocytocines, relaxine).
L'hormone responsable des contractions utérines est l'ocytocine. L'ocytocine est une hormone stockée dans l'hypophyse postérieure mais produite dans l'hypothalamus. Les récepteurs de l'ocytocine sont présents dès les premiers mois de grossesse au niveau des cellules du myomètre mais sont inhibés. La levée de l'inhibition des récepteurs fait partie des mécanismes du déclenchement spontané de l'accouchement. Le myomètre est aussi sous l'effet utéro-relaxant de la progestérone. Une baisse du taux sanguin de progestérone survient quelques jours avant le début de la parturition.
L'ocytocine entraîne au niveau des cellules musculaires de l'utérus la production de prostaglandines qui déclenche les mécanismes cellulaires de la contraction notamment par transfert calcique. Les prostaglandines sont aussi responsables du ramollissement du tissu conjonctif cervical rendant efficaces les contractions utérines au niveau du col. Il n'y a pas de cellule musculaire au niveau du col de l'utérus. Le myomètre est limité au corps de l'utérus.
La connaissance de ces mécanismes a une conséquence pratique : l'utilisation de prostaglandines et non pas d'ocytocine pour les interruptions volontaires médicamenteuses de grossesse et les interruptions médicales de grossesse.
Présentations vignette|droite|La présentation podalique ou présentation par le siège. La présentation est la partie du fœtus se présentant au niveau du détroit supérieur et entrant donc en premier dans le canal vaginal.
Si c'est la tête, on parle de présentation céphalique. Il existe quatre types de présentation céphalique en fonction de la flexion de la tête :
La présentation du sommet est une présentation céphalique bien fléchie ; le menton du fœtus touche son thorax, et au toucher vaginal, la fontanelle lambdatique est perçue. Il s'agit de la présentation la plus fréquente (environ 95 % des cas) et la plus favorable à un accouchement normal ; La présentation bregmatique est une présentation du sommet mal fléchie. La fontanelle bregmatique au centre de la présentation est perceptible au toucher vaginal ; La présentation du front rend le nez fœtal perceptible au toucher ; La présentation de la face ou céphalique défléchie totale rend le menton fœtal perceptible au toucher. La flexion de tête fœtale détermine les dimensions de la tête fœtale qui va devoir franchir le détroit supérieur.
Si ce sont les fesses, on parle de présentation podalique ou de siège :
Le siège décomplété, en mode des fesses, est une présentation du fœtus avec les jambes allongées jusqu'aux oreilles ; Le siège est complet lorsque le fœtus est assis en tailleur sur ses jambes. Les pieds sont perceptibles au toucher vaginal.
Les présentations céphaliques et podaliques sont regroupées sous le nom de présentations longitudinales.
Le dernier mode de présentation est la présentation transverse. Le fœtus se présente, en quelque sorte, de travers. Le terme de présentation transverse est utilisé avec la poche des eaux intacte. Quand la poche est rompue, on parle de présentation de l'épaule car l'épaule du fœtus est perçue au toucher vaginal.
Pronostic de l'accouchement en fonction de la présentation L'accouchement par les voies naturelles est impossible dans les présentations transverses, la présentation de l'épaule et la présentation du front. Il est possible pour les autres présentations longitudinales : toutes les présentations céphaliques (à l'exception du front) et les présentations podaliques.
Un siège décomplété est plus favorable qu'un siège complet. Mais un accouchement avec une présentation en siège ne peut se faire que sous certaines conditions. La présentation bregmatique est souvent un accouchement long. La présentation du sommet est la plus favorable, mais les variétés postérieures durent plus longtemps généralement..
Dans d'autres circonstances, la version par manœuvre externe (VME) permet de retourner le fœtus par manipulation manuelle sur l'abdomen de la femme enceinte, afin de le placer en douceur dans la bonne position... Ce n'est qu'après l'échec de la VME ou lorsque le fœtus ou la parturiente sont exposés à un risque particulier qu'une césarienne est envisagéeConde-Agudelo A., Césarienne programmée en cas de présentation par le siège à terme, commentaire de la BSG, Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS, Organisation mondiale de la Santé, Genève, 8 septembre 2003..
Durée de l'accouchement L'accouchement est un processus en trois phases (dilatation, expulsion et délivrance).
La phase de dilatation est la phase la plus longue et correspond à l'effacement puis à la dilatation du col de l'utérus. Cette phase peut, selon la force et la durée des contractions, être divisée en une période dite de latence, durant laquelle les contractions sont irrégulières, et en une période active, durant laquelle la dilatation est d'au moins et les contractions sont régulières et espacées de cinq minutes ou moins. La vitesse de dilatation dépend de la présentation du fœtus (céphalique ou podalique) et de sa position (dos à droite ou à gauche, en avant ou en arrière).