Swissairin lento 111 oli Swissairin säännöllinen reittilento Yhdysvaltain New Yorkin John F. Kennedyn kansainväliseltä lentoasemalta Sveitsin Geneven kansainväliselle lentoasemalle. Lennolla 2. syyskuuta 1998 käytetty McDonnell Douglas MD-11 syöksyi Atlantin valtamereen lennolla syttyneen tulipalon vuoksi. Onnettomuudessa kuolivat kaikki koneessa olleet 229 matkustajaa ja miehistön jäsentä.
Tutkinnan mukaan palon syttymisen todennäköinen lähde oli lentokoneen viihdejärjestelmän sähköjohdossa tapahtunut valokaari ohjaamon kattoverhouksen yläpuolella. Palo levisi nopeasti koneen rakenteisiin syttymisherkkien materiaalien vuoksi. Onnettomuus on Kanadan historian toiseksi eniten kuolonuhreja vaatinut lento-onnettomuus.
Tausta Lentokone Onnettomuuskone oli malliltaan McDonnell Douglas MD-11, rekisteritunnukseltaan HB-IWF ja valmistenumeroltaan 48448. Kone valmistui vuonna 1991 ja se otettiin suoraan käyttöön Swissairilla. Onnettomuuspäivään mennessä sillä oli lennetty 36 041 tuntia. Kone oli varustettu kolmella Pratt & Whitneyn valmistamalla PW4462-suihkturbiinimoottorilla. Onnettomuuskoneessa oli 241 matkustajapaikkaa.Transportation Safety Board of Canada s. 21–22.
Miehistö Lennon kapteenina toimi 49-vuotias Urs Zimmerman.Transportation Safety Board of Canada s. 17. Hän oli lentänyt onnettomuuteen mennessä 10 800 tuntia, joista 900 onnettomuuskonetyypillä. Hän liittyi vuonna 1967 Sveitsin ilmavoimiin ja toimi hävittäjälentäjänä. Heinäkuussa 1971 hän aloitti uransa Swissairilla, ja hänet ylennettiin kapteeniksi vuonna 1983.Transportation Safety Board of Canada s. 18.
Perämies oli 36-vuotias Stefan Loew. Hänellä oli 4 800 lentotunnin kokemus, joista 230 oli kyseisellä konetyypillä. Hän oli liittynyt Swissairille vuonna 1991.Transportation Safety Board of Canada s. 19. Lennolla oli lisäksi 12 matkustamohenkilökunnan jäsentä.Transportation Safety Board of Canada s. 13.
Tapahtumat pienois|Lennon onnettomuuspaikka
Swissairin lento 111 oli säännöllinen reittilento New Yorkista Geneveen. Monet matkustajista olivat Yhdistyneiden kansakuntien työntekijöitä matkalla järjestön päämajaan. Lento nousi John F. Kennedyn kansainväliseltä lentoasemalta kello 0.18 (UTC). Lentokone kuljetti Yhdysvaltain ja Sveitsin finanssikeskusten välillä säännöllisesti arvotavaraa, ja lennolla 111 rahtiin kuului miljoonien dollarien arvosta seteleitä, koruja ja timantteja sekä Pablo Picasson maalaus Le Peintre.
Ongelmat alkavat Noin 53 minuuttia lennon alkamisen jälkeen, koneen ollessa Kanadan ilmatilassa, lentäjät havaitsivat ohjaamossa epätavallisen hajun sekä savua. Savu hälveni aluksi, mutta ilmeni uudelleen muutamaa minuuttia myöhemmin. Lentäjät tekivät kello 1.14 pan-pan-radiokutsun Monctonin aluelennonjohdolle. Miehistö uskoi tällöin, että ongelma liittyi ilmastointijärjestelmään. Miehistö ehdotti laskeutumista Bostoniin, mutta lennonjohto ehdotti vaihtoehtona laskeutumista Halifaxin lentoasemalle, joka sijaitsi lähempänä.
Miehistö suoritti tarkistuslistoja savun lähteen selvittämiseksi ja harkitsi polttoaineen vähentämistä ennen laskeutumista Halifaxiin. Miehistö katkaisi matkustamon virransyötön, mikä esti katossa sijaitsevien tuulettimien toiminnan ja ilman kierron matkustamossa. Tämän seurauksena matkustamon valaistus pimentyi. Täyden polttoainemäärän vuoksi koneen massa ylitti valmistajan määrittelemän suurimman sallitun laskeutumispainon. Lentäjät ilmoittivat laskeutuvansa 10 000 jalan (n. 3 000 metrin) korkeuteen polttoaineen tyhjentämistä varten.Transportation Safety Board of Canada s. 14. Kello 1.24 miehistö julisti hätätilan ja totesi, että koneen oli laskeuduttava välittömästi. Miehistö vahvisti hätätilan uudelleen, minkä jälkeen lennonjohto menetti yhteyden koneeseen.Transportation Safety Board of Canada s. 15. Samaan aikaan lentokoneen järjestelmät alkoivat pettää, ja ohjaamo täyttyi savusta.
Törmäys Perämies jatkoi lentämistä, vaikka hänellä ei ollut näköyhteyttä mittareihin tai ulos koneesta. Kapteeni poistui ohjaamosta yrittäessään sammuttaa tulipaloa. Lento 111 iskeytyi mereen noin 550 km/h nopeudella lähes ylösalaisin. Onnettomuuspaikka sijaitsi noin viiden kilometrin päässä Peggys Covesta.
Onnettomuuden jälkeen Pelastustoimenpiteet Onnettomuuspaikalle saapuivat ensimmäisinä yksityiset kalastusveneet ja huvialukset lähialueilta, mukaan lukien rannikkovartioston vapaaehtoisia. Pian paikalle saapuivat myös Kanadan viranomaisia, kuten rannikkovartiosto, kuninkaallinen laivasto ja ratsupoliisi. Onnettomuuspaikalta löytyi laaja hylkyalue, joka sisälsi lentokoneen osia, henkilökohtaisia tavaroita sekä ihmisjäänteitä. Vain yksi ruumis löytyi ehjänä.
Löydetyt ihmisjäänteet siirrettiin Kanadan sotilastukikohtaan (CFB) Shearwateriin perustettuun tilapäiseen ruumishuoneeseen. Tunnistamisessa käytettiin muun muassa hammastietoja, DNA-analyysiä, sormenjälkiä ja oikeuslääketieteellistä röntgenkuvausta. Kaikkien 229 uhrin jäänteiden tunnistaminen saatiin päätökseen joulukuussa 1998. Onnettomuus on Kanadan historian toiseksi eniten kuolonuhreja vaatinut lento-onnettomuus.
Hylyn nosto pienois|pysty|Lennon 111 hylyn osien nostoa
Hylkyalue löydettiin, kun sukellusvene HMCS Okanagan paikansi lentotallentimien vedenalaiset paikannuslähettimet (ULB). Keskeinen hylkyalue oli kooltaan noin 125 × 95 metriä. Hylky sijaitsi noin 55 metrin syvyydessä. Etsintä- ja pelastusvaiheen pääpaino oli eloonjääneiden sekä lentotallentimien paikantamisessa. Suurin osa hylystä säilyi hylkyalueella, mutta osa siitä levisi nostotoimien seurauksena.Transportation Safety Board of Canada s. 89.
Kanadan laivaston sukeltajat löysivät lentotietotallentimen (FDR) 6. syyskuuta 1998 ja ohjaamon äänitallentimen (CVR) 11. syyskuuta 1998. Pelastusoperaatiota laajennettiin sukeltamisen hitauden ja vaarallisuuden vuoksi, minkä seurauksena otettiin käyttöön suurempia aluksia ja tehokkaampia nostomenetelmiä.Transportation Safety Board of Canada s. 90–91.
Hylystä nostettiin yli 126 000 kilogrammaa lentokoneen osia, mikä vastasi yli 98 prosenttia koneen rakenteellisesta painosta. Lisäksi talteen saatiin yli 18 000 kilogrammaa rahtia. Yhteensä talteen saatiin lähes kaksi miljoonaa kappaletta materiaalia.
Tutkinta pienoiskuva|Koneen hylyn kappaleita.
Onnettomuutta tutki Transportation Safety Board of Canada (TSB, Kanadan liikenneturvallisuuslautakunta) yhteistyössä Yhdysvaltain kansallisen liikenneturvallisuuslautakunnan (NTSB), Yhdysvaltain ilmailuhallinnon (FAA) sekä Sveitsin lento-onnettomuustutkintaviraston (Swiss Aircraft Accident Investigation Bureau) kanssa. Tutkintaan osallistuivat myös valmistajat Boeing ja Pratt & Whitney sekä lentäjäjärjestö Air Line Pilots Association ja lentoyhtiö Swissair. Tutkinta oli suurin ja kallein Kanadan historiassa. Se maksoi 57 miljoonaa Kanadan dollaria ja kesti viisi vuotta.
Hylyn rekonstruointi Koneen jäänteet kuljetettiin Kanadan sotilastukikohtaan CFB Shearwateriin, jossa ne puhdistettiin ja lajiteltiin. Hylyn tutkinnan tueksi rakennettiin täysikokoinen rekonstruointimalli lentokoneen etuosasta, johon talteen saatuja rakenneosia sijoitettiin niiden alkuperäisille paikoille. Mallia laajennettiin myöhemmin uusien osien sijoittamiseksi. Talteen saadut osat järjestettiin ja ryhmiteltiin niiden sijainnin ja tutkinnallisen merkityksen perusteella, ja erityistä huomiota kiinnitettiin lämpövaurioita, palojäämiä tai muita poikkeavia jälkiä sisältäneisiin osiin. Yhteensä yli 350 henkilöä osallistui jäänteiden lajitteluun, tarkastukseen ja tutkintaan Shearwaterissa.Transportation Safety Board of Canada s. 92.
Onnettomuuden syy TSB esitti tutkintaraportissaan 55 havaintoa, jotka jaettiin kolmeen ryhmään: 11 syihin ja myötävaikuttaviin tekijöihin, 24 riskitekijöihin ja 20 muihin havaintoihin. Tutkintalautakunnan mukaan palon todennäköinen syttymislähde oli sähköinen valokaari lentokoneen viihdejärjestelmän johdotuksessa ohjaamon katon yläpuolella oikealla puolella, lähellä ohjaamon takaseinää.https://www.tsb.gc.ca/eng/medias-media/fiches-facts/A98H0003/sum_a98h0003.html?utm_source=chatgpt.com Tutkinnassa todettiin, että lentokoneissa käytettävien materiaalien paloturvallisuus oli erittäin heikko. Tämän seurauksena ohjaamon oikean puolen takaseinän yläpuolelta alkanut palo levisi nopeasti tuhoten lentokoneen järjestelmät ja aiheuttaen mereensyöksyn.
Kun miehistö katkaisi virran ohjaamon järjestelmistä, tuuletuskanavien virtaussuunta kääntyi ja ohjaamon tulevan savun määrä lisääntyi. Lentokoneen sähköt katkesivat asteittain, jolloin monet kriittiset järjestelmät lakkasivat toimimasta. Sähköjen menetyksen jälkeen miehistön oli pakko lentää konetta käsin. Miehistö menetti käsityksen koneen asennosta pilvisen yön ja mittareiden toimimattomuuden vuoksi, minkä jälkeen kone syöksyi mereen.
Hylystä löydetyissä sähköjohtojen pätkissä havaittiin useita valokaarivaurioita, ja osa niistä kuului jälkiasennettuun viihdejärjestelmään. Yksittäistä syttynyttä johtoa ei voitu varmuudella tunnistaa. Lautakunnan mukaan ei ollut kuitenkaan selvää merkkiä siitä, että aiheuttiko sähköjohto onnettomuuden kokonaisuudessaan. Lentäjiä on kritisoitu välinpitämättömyydestä savun hajuun liittyen.
Lentäjien toiminta Onnettomuuden jälkeen jotkut ilmailuasiantuntijat arvostelivat lennon 111 lentäjien päätöstä muuttaa kurssia polttoaineen vähentämiseksi. Asiantuntijoiden mukaan lentäjien olisi tullut laskeutua Halifaxiin raskaalla koneella. Swissairin teettämien simulaatioiden mukaan lentäjät eivät olisi kuitenkaan voineet laskeutua koneella turvallisesti. Kanadan liikenneturvallisuuslautakunta yhtyi Swissairin havaintoihin ja totesi, että lentäjät olisivat menettäneet koneen hallinnan ennen turvallista laskeutumista Halifaxiin.
Suositukset TSB antoi onnettomuuden jälkeen 23 suositusta, joista 12 oli virallisia turvallisuussuosituksia ja 11 väliaikaisia suosituksia. Lisäksi NTSB antoi neljä omaa suositusta.
TSB:n suositukset TSB:n suosituksissa korostettiin lentokoneiden sisustusmateriaalien ja sähköjohtojen paloturvallisuuden parantamista sekä sitä, että koneiden järjestelmät tulisi suunnitella niin, etteivät ne pahenna käynnissä olevaa tulipaloa. Useat suositukset koskivat myös jälkiasennettavien järjestelmien valvontaa ja hyväksyntäprosessia, jotta niiden yhteensopivuus lentokoneen alkuperäisen suunnittelun kanssa voitaisiin varmistaa.
Tallennuslaitteiden osalta TSB suositteli ohjaamon ääni- ja lentotietureiden (CVR ja FDR) kehittämistä, mukaan lukien pidempi tallennusaika, parempi luotettavuus, itsenäiset virtalähteet sekä mahdollisuus tallentaa enemmän lentodataa. Joissakin suosituksissa esitettiin myös videokuvan tallentamisen lisäämistä.
Väliaikaisissa suosituksissa painotettiin lennonaikaisten tulipalojen havaitsemisen ja sammutuksen kehittämistä sekä sitä, että tuntemattoman savun tai tulipalon tapauksessa lentokone tulisi ohjata laskeutumaan mahdollisimman nopeasti.
NTSB:n suositukset NTSB:N suositukset keskittyivät sekä sähköjohtojen turvallisuuteen että lentotallentimien toiminnan parantamiseen.
Onnettomuuden jälkeen
Onnettomuuden muistoksi perustettiin kaksi muistomerkkiä. Ensimmäinen sijaitsee Peggy’s Coven lähellä ja sieltä on näkymä onnettomuuspaikalle. Toinen sijaitsee St. Margarets Bayn toisella puolella Bayswaterin kylässä. Matkustajien ja miehistön tunnistamattomat jäänteet on haudattu tähän muistopaikkaan.
Swissair ajautui konkurssiin vuonna 2002.
Lähteet
Viitteet
Aiheesta muualla
Luokka:Vuoden 1998 lento-onnettomuudet Luokka:Lento-onnettomuudet Kanadassa Luokka:Tulipalot lentokoneissa Luokka:1990-luvun tulipalot