Ehlers–Danlosin syndrooma

Ehlers–Danlosin syndrooma on perinnöllisestä geenivirheestä johtuva harvinainen sidekudossairaus, josta tunnetaan 13 eri alatyyppiä. http://ehlers-danlos.com/eds-types/ The Ehles-Danlos Society EDS:n taustalla on yleensä tiettyyn kollageenityyppiin tai kollageenin rakennetta muovaavaan entsyymiin liittyvä geenivirheeksi kutsuttu mutaatio. Nivelten yliliikkuvuus, ihon poikkeava venyminen ja yleistynyt sidekudoksen hauraus ovat tavallisimpia kliinisiä löydöksiä. Sidekudoksen hauraus ilmenee vaihtelevasti eri elinten, kuten esimerkiksi verisuonten, repeytymistaipumuksena. Myös kaikki kehon sidekudokset saattavat olla eri tavoin vaurioituneita eivätkä siksi kestä rasitusta samalla tavoin kuin normaalit. Potilas voi saada tämän vuoksi rasitusvammoja, nyrjähdyksiä ja sijoiltaanmenoja jopa normaalielämän aktiviteeteista. Sidekudosta on mm. ihossa, nivelissä, jänteissä ja silmissä.

Vaurioituneen sidekudoksen tukemat kudokset eivät kestä rasitusta normaalisti tai palaudu siitä normaalilla tavallaOrtodoksipappi Markku Salminen: Olen kiitollinen siitä kaikesta, mikä on hyvin. it-lehti 8/2021. Invalidiliitto.

Sairaus on nimetty sen tunnistaneiden lääkärien, tanskalaisen Edvard Ehlersin (1863–1937) ja ranskalaisen Henri-Alexandre Danlosin (1844–1912), mukaan. Ensimmäinen Ehlers–Danlosin syndrooman oirekuva esiteltiin kirjallisuudessa 1900-luvun alkupuolella.

Ehlers–Danlosin syndroomaa on havaittu maailmanlaajuisesti. Suomessa on arvioitu olevan noin 350–500 Ehlers–Danlos-tapausta.

Ehlers–Danlosin oireyhtymät

Ehlers–Danlosin oireyhtymät (EDS) ovat ryhmä perinnöllisiä sidekudossairauksia. Niihin voi alatyypistä riippuen liittyä nivelten yliliikkuvuutta ja epävakautta, ihon poikkeavaa venyvyyttä sekä ihon ja muiden kudosten haurautta. Piirteiden esiintyminen ja vaikeusaste vaihtelevat huomattavasti EDS-alatyypin ja yksilön mukaan. Eri alatyyppien kliiniset piirteet voivat olla osittain päällekkäisiä.

Vuoden 2017 kansainvälisessä luokituksessa erotetaan 13 EDS-alatyyppiä. Useimpien alatyyppien taustalla oleva geneettinen syy tunnetaan, mutta hypermobiilin EDS:n eli hEDS:n geneettistä syytä tai syitä ei ole toistaiseksi tunnistettu. hEDS diagnosoidaan siksi kliinisten kriteerien perusteella.

EDS:ään ei ole parantavaa hoitoa, mutta oireita, toimintakykyä ja alatyyppikohtaisia terveysriskejä voidaan hoitaa ja seurata yksilöllisesti.

Oireet

Ehlers–Danlosin oireyhtymien oirekuva vaihtelee alatyypin, geneettisen taustan ja yksilöllisten tekijöiden mukaan. Eri alatyyppien kliiniset piirteet voivat olla osittain päällekkäisiä, eikä alatyyppiä aina voida määrittää pelkkien oireiden ja kliinisten löydösten perusteella. Oireiden esiintyminen, yhdistelmät ja vaikeusaste voivat vaihdella huomattavasti myös samaa EDS-alatyyppiä sairastavien ja saman perheen jäsenten välillä.

EDS-alatyypistä ja yksilöstä riippuen mahdollisia oireita ja löydöksiä ovat:

nivelten paikallinen tai yleistynyt yliliikkuvuus nivelten epävakaus sekä toistuvat subluksaatiot ja sijoiltaanmenot nyrjähdykset ja muut pehmytkudosvammat nivel- ja lihaskivut sekä krooninen kipu lihasvoiman heikentyminen, lihasten tavallista nopeampi väsyminen ja heikentynyt rasituksensieto ihon poikkeava pehmeys, venyvyys tai hauraus tavallista herkemmin syntyvät mustelmat ja joissakin alatyypeissä verenvuotoherkkyys joissakin alatyypeissä haavojen poikkeava paraneminen sekä ohuet ja levinneet eli atrofiset arvet väsymys.

Kaikkia lueteltuja piirteitä ei esiinny kaikilla EDS:ää sairastavilla. Alatyypistä riippuen oireyhtymään voi liittyä myös selkärangan ja rintakehän rakennepoikkeavuuksia, silmien sekä suun ja hampaiden muutoksia, tyrä- ja esiinluiskahdustaipumusta sekä sydämen, verisuonten tai muiden sisäelinten muutoksia.

Erityisesti vaskulaariseen EDS:ään liittyy valtimoiden sekä onttojen sisäelinten, kuten suoliston ja kohdun, poikkeavaa haurautta. Tämä voi altistaa valtimoiden dissekoitumiselle tai repeämiselle sekä suolen tai kohdun repeämälle. Vastaava vakavien verisuoni- ja sisäelinkomplikaatioiden riski ei liity samalla tavalla kaikkiin EDS-alatyyppeihin.

EDS voi vaikuttaa tuki- ja liikuntaelimistön lisäksi myös muiden elinjärjestelmien toimintaan. Etenkin hypermobiilin EDS:n yhteydessä voi esiintyä ruoansulatuskanavan toimintahäiriöitä, autonomisen hermoston oireita, kroonista väsymystä, unihäiriöitä, päänsärkyä ja migreeniä sekä rakon ja lantionpohjan toimintahäiriöitä. Nämä oireet eivät ole yksinomaan EDS:lle ominaisia, eivätkä ne yksinään osoita EDS-diagnoosia.

Nivelten epävakaus, toistuvat vammat, kipu, lihasheikkous, lihasten väsyminen ja muut oireet voivat heikentää liikkumis- ja toimintakykyä. Oireiden voimakkuus ja toimintakyky voivat vaihdella sekä pitkällä aikavälillä että päivästä toiseen. EDS:n vaikutukset päivittäiseen elämään, opiskeluun ja työkykyyn vaihtelevat lievistä huomattaviin. Osa sairastavista tarvitsee ajoittain tai jatkuvasti niveltukia, liikkumisen apuvälineitä tai muuta tukea päivittäisissä toiminnoissa.

Luokittelu

Vuoden 2017 kansainvälinen luokitus jakaa Ehlers–Danlosin oireyhtymät 13 alatyyppiin. Vuoden 2017 luokituksen julkaisemisen jälkeen on kuvattu myös bialleelisten AEBP1-geenimuutosten aiheuttama klassisen kaltainen EDS, josta käytetään nimitystä klassisen kaltainen EDS tyyppi 2. Geneettinen luokittelu täydentyy tutkimustiedon lisääntyessä.

Samaa EDS-alatyyppiä sairastavien oirekuva voi vaihdella, eikä tietyn geenimuutoksen löytyminen yksinään aina kerro sairauden tulevasta vaikeusasteesta. Alatyyppien kliiniset piirteet voivat myös olla osittain päällekkäisiä.

Vuoden 2017 kansainvälistä luokitusta ollaan uudistamassa. Uuden EDS- ja HSD-luokituksen on ilmoitettu valmistuvan joulukuussa 2026.

Diagnosointi

Alatyyppi Keskeisiä piirteitä Tunnetut pääasialliset geenit Klassinen EDS cEDS Ihon ylivenyvyys, atrofiset arvet ja yleistynyt nivelten yliliikkuvuus COL5A1, COL5A2, harvoin COL1A1 - Klassisen kaltainen EDS clEDS Ihon ylivenyvyys, nivelten yliliikkuvuus ja mustelmaherkkyys ilman tyypillisiä atrofisia arpia TNXB - Sydänläppä-EDS cvEDS Etenevä sydänläppien sairaus, ihon muutokset ja nivelten yliliikkuvuus COL1A2 - Vaskulaarinen EDS vEDS Valtimoiden ja sisäelinten hauraus, ohut läpikuultava iho ja mustelmaherkkyys COL3A1 - Hypermobile EDS hEDS Yleistynyt nivelten yliliikkuvuus, nivelten epävakaus, kipu ja muut sidekudokseen liittyvät löydökset Geneettistä syytä ei tunneta - Artrokalaasinen EDS aEDS Synnynnäinen molemminpuolinen lonkkaluksaatio ja vaikea yleistynyt nivelten yliliikkuvuus COL1A1, COL1A2 - Dermatosparaksis-EDS dEDS Äärimmäinen ihon hauraus, ihon löysyys ja mustelmaherkkyys ADAMTS2 - Kyfoskolioottinen EDS kEDS Synnynnäinen lihasvelttous, varhain alkava etenevä kyfoskolioosi ja nivelten yliliikkuvuus PLOD1, FKBP14 - Hauraan sarveiskalvon oireyhtymä BCS Sarveiskalvon oheneminen ja repeämisriski sekä muita sidekudoslöydöksiä ZNF469, PRDM5 - Spondylodysplastinen EDS spEDS Lyhytkasvuisuus, lihasvelttous, raajojen taipuminen ja muut luuston muutokset B4GALT7, B3GALT6, SLC39A13 - Lihaskontraktuura-EDS mcEDS Synnynnäiset kontraktuurat, ihon hauraus ja tyypilliset kasvonpiirteet CHST14, DSE - Myopaattinen EDS mEDS Synnynnäinen lihasvelttous tai lihasheikkous, nivelkontraktuurat ja distaalisten nivelten yliliikkuvuus COL12A1 - Parodontaalinen EDS pEDS Varhain alkava vaikea parodontiitti, kiinnittyneen ikenen puuttuminen ja mustelmaherkkyys C1R, C1S }

EDS-diagnoosi perustuu sairaushistoriaan, sukuhistoriaan, kliiniseen tutkimukseen ja alatyyppikohtaisiin diagnostisiin kriteereihin. Tutkimuksessa arvioidaan muun muassa nivelten liikkuvuutta ja epävakautta, ihoa, arpia, mustelmataipumusta, kehon rakenteellisia piirteitä sekä mahdollisia verisuonten ja sisäelinten löydöksiä.

Useimpien monogeenisten EDS-alatyyppien diagnoosi voidaan varmistaa osoittamalla sairauteen sopiva patogeeninen tai todennäköisesti patogeeninen geenimuutos. Merkitykseltään epäselvä geenivariantti ei yksin vahvista EDS-diagnoosia. Geenitutkimuksen tulosta arvioitaessa on huomioitava, mitä geenejä ja minkä tyyppisiä muutoksia käytetty menetelmä kattaa. Negatiivinen tulos ei sulje pois sellaisia EDS-alatyyppejä tai muita perinnöllisiä sidekudossairauksia, joita tutkimus ei ole kattanut tai joita käytetty menetelmä ei kykene luotettavasti havaitsemaan. Ihobiopsia ei ole kaikkien EDS-alatyyppien rutiininomainen diagnostinen tutkimus. Joissakin tilanteissa ihobiopsian transmissioelektronimikroskooppinen tutkimus tai ihosta kasvatettujen fibroblastien erityistutkimus voi täydentää kliinistä ja molekyyligeneettistä arviointia. Esimerkiksi klassisessa EDS:ssä elektronimikroskopiassa voidaan havaita poikkeavan muotoisia kollageenisäiekimppuja. Löydös voi tukea diagnoosia, mutta ei yksin vahvista sitä, koska muutos ei ole cEDS:lle täysin ominainen. Normaali elektronimikroskooppinen ihobiopsialöydös ei sulje pois klassista EDS:ää, eikä ihobiopsiaa voida käyttää yleisesti EDS:n poissulkututkimuksena.<ref name="Malfait2017" /

hEDS:lle ei ole tällä hetkellä kliinisessä käytössä olevaa diagnoosin varmistavaa geenitestiä, ihobiopsiatutkimusta tai muuta laboratoriotestiä. Negatiivinen geenitutkimus ei siten sulje pois hEDS:ää. Biologisesti kypsän nuoren tai aikuisen hEDS-diagnoosi perustuu vuoden 2017 kliinisiin kriteereihin.Kaikkien kolmen pääkriteerin tulee täyttyä:

yleistynyt nivelten yliliikkuvuus vähintään kaksi kolmesta kokonaisuudesta: määritelty määrä systeemisiä sidekudospiirteitä, itsenäisesti nykyiset hEDS-kriteerit täyttävä ensimmäisen asteen sukulainen tai määritellyt tuki- ja liikuntaelimistön komplikaatiot muiden oirekuvaa selittävien sairauksien ja vaihtoehtoisten perinnöllisten sidekudossairauksien asianmukainen poissulkeminen. Nykyisissä hEDS-kriteereissä muiden perinnöllisten sidekudossairauksien poissulkeminen kuuluu diagnoosiin. Siksi esimerkiksi geneettisesti varmistetun cEDS:n tai vEDS:n rinnalle ei automaattisesti aseteta hEDS-diagnoosia pelkän nivelten yliliikkuvuuden perusteella. joihin kuuluvat:

yleistynyt nivelten yliliikkuvuus

riittävä määrä muita systeemisiä löydöksiä, sukuhistoriaa tai tuki- ja liikuntaelimistön komplikaatioita

muiden oirekuvaa selittävien sairauksien poissulkeminen.

Nivelten yliliikkuvuutta voidaan arvioida yhdeksän pisteen Beighton-asteikolla. Vuoden 2017 hEDS-kriteereissä pistemäärän raja riippuu iästä. Jos pistemäärä jää yhden pisteen ikäkohtaisen rajan alapuolelle, aikaisempaa yliliikkuvuutta voidaan arvioida viiden kysymyksen lomakkeella. Beighton-asteikko arvioi vain osaa kehon nivelistä eikä yksin kuvaa nivelten epävakautta, kipua tai henkilön aikaisempaa yliliikkuvuutta. Jos henkilön sairaushistoria viittaa yleistyneeseen yliliikkuvuuteen mutta Beighton-pistemäärä jää nykyisten ikäkohtaisten rajan alapuolelle, myös asteikkoon kuulumattomat nivelet, kuten olkapäät, lonkat, nilkat ja varpaat, tulee arvioida. Alhainen Beighton-pistemäärä ei yksin sulje pois muuta EDS-alatyyppiä tai hypermobiliteettikirjon häiriötä.

Vuoden 2017 hEDS-kriteerit on tarkoitettu biologisesti kypsille nuorille ja aikuisille. Lapsille ja biologisesti epäkypsille nuorille on julkaistu erillinen lasten nivelten yliliikkuvuuden arviointikehys. Lapsen luokitusta ja mahdollisen hEDS-diagnoosin edellytyksiä arvioidaan uudelleen biologisen kypsyyden saavuttamisen jälkeen. Lasten arviointikehyksen käyttäminen ei tarkoita, etteivät lapsen oireet, kipu, nivelten epävakaus tai tuen tarve voisi olla vaikeita ja hoitoa edellyttäviä.

Erotusdiagnostiikassa huomioidaan muun muassa muut perinnölliset sidekudossairaudet, luuston sairaudet, neuromuskulaariset sairaudet, autoimmuunisairaudet sekä hankinnaiset syyt nivelten yliliikkuvuudelle. Oireinen nivelten yliliikkuvuus voi täyttää hypermobiliteettikirjon häiriön eli HSD:n määritelmän, vaikka hEDS:n diagnostiset kriteerit eivät täyttyisi.