Swoim władcą uznali go wówczas mnisi z góry Athos.
Carstwo Stefana Duszana Tryumf ten skłonił króla do przyjęcia na ogólnopaństwowym soborze tytułu cara (basileusa) Serbów i Greków. Tym samym ogłosił program likwidacji cesarstwa Paleologów i zastąpienia go nowym carstwem serbsko-greckim. Na żądanie Duszana patriarcha bułgarski, arcybiskup ochrydzki i mnisi z Athosu proklamowali biskupa Joannicjusza patriarchą Serbów i Greków. 16 kwietnia 1346 roku nowy patriarcha koronował uroczyście Stefana Duszana na cara Serbów i Greków.
Powstanie nowego carstwa wymagało reformy aparatu władzy i sądownictwa. Duszan utworzył z terenów zdobytych na Bizancjum Romanię, w której rządy sprawowane miały być wedle obyczaju greckiego – dokumenty wystawiane były w języku greckim, sądy sprawowane według greckich praw. Królem Serbii został 10-letni syn Duszana, Urosz. W jego imieniu rządy w królestwie sprawował ojciec. Bezpośrednio władał grecko-macedońską Romanią. Na dworze wprowadził bizantyński ceremoniał. Swoich najbliższych współpracowników i najwybitniejszych wojskowych, członków dynastii i krewnych obdarzył najwyższymi tytułami dworskimi. Przyrodni brat Duszana, Symeon (Sinisza) i szwagier Jovan Asen, brat carowej Heleny oraz Jovan Oliver zostali despotami.