Minimalnie inwazyjne zabiegi przeciwjaskrowe (także: małoinwazyjne zabiegi przeciwjaskrowe; , MIGS) – grupa technik chirurgicznych stosowanych w leczeniu jaskry, których cechą wspólną jest niewielka ingerencja w tkanki oka, krótki czas zabiegu, szybka rekonwalescencja oraz korzystny poziom bezpieczeństwa w porównaniu z klasycznymi operacjami filtracyjnymi (takimi jak trabekulektomia). Ich głównym celem jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego poprzez zwiększenie odpływu cieczy wodnistej lub zmniejszenie jej wytwarzania.
Definicja i założenia Do małoinwazyjnych zabiegów przeciwjaskrowych zalicza się procedury, które: wykonywane są najczęściej z dostępu ab interno (od strony komory przedniej) przez niewielkie nacięcie rogówki, w jak największym stopniu oszczędzają spojówkę i twardówkę, powodują mniejsze uszkodzenie struktur kąta przesączania niż operacje klasyczne, cechują się niższym ryzykiem ciężkich powikłań pooperacyjnych, umożliwiają szybki powrót pacjenta do aktywności codziennej.
Zabiegi MIGS można wykonywać samodzielnie lub łączyć z chirurgicznym usunięciem zaćmy (fakoemulsyfikacją). Stosuje się je głównie u chorych z jaskrą pierwotną otwartego kąta oraz niektórymi postaciami jaskr wtórnych, szczególnie we wcześniejszych stadiach choroby.
Mechanizmy działania Małoinwazyjne zabiegi przeciwjaskrowe można podzielić według głównego mechanizmu działania na: zabiegi zwiększające odpływ cieczy wodnistej drogą konwencjonalną – przez siateczkę beleczkowania i kanał Schlemma, zabiegi kierujące odpływ do przestrzeni nadnaczyniówkowej (suprachoroidalnej), zabiegi wytwarzające odpływ do przestrzeni podspojówkowej, zabiegi zmniejszające wytwarzanie cieczy wodnistej przez ciało rzęskowe.
W praktyce klinicznej do MIGS zalicza się przede wszystkim techniki operowane w gonioskopii (z dostępu od komory przedniej) oraz małoinwazyjne formy kanaloplastyki, którym często towarzyszy implantacja mikroskopijnych stentów lub drenów.
Typy i przykłady zabiegów Zabiegi na siateczce beleczkowania i kanale Schlemma Do tej grupy należą procedury mające na celu ominięcie lub usunięcie fragmentu siateczki beleczkowania, poszerzenie kanału Schlemma oraz zwiększenie odpływu cieczy wodnistej drogą konwencjonalną. Przykłady: trabekuloplastyka ab interno goniotomia ab interno oraz techniki przezświatłowe (np. GATT – gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy), ablacja beleczkowania z użyciem dedykowanych urządzeń, implantacja mikro-stentów beleczkowych i urządzeń poszerzających kanał Schlemma.
Zabiegi te zwykle nie wymagają preparowania płata spojówkowo-twardówkowego, a dostęp uzyskuje się poprzez małe cięcie rogówkowe, często w czasie operacji zaćmy.
Zabiegi suprachoroidalne Suprachoroidalne małoinwazyjne zabiegi przeciwjaskrowe polegają na stworzeniu drogi odpływu cieczy wodnistej z komory przedniej do przestrzeni nadnaczyniówkowej. Realizuje się to m.in. poprzez wszczepienie implantów suprachoroidalnych lub wytworzenie połączenia między komorą przednią a przestrzenią nadnaczyniówkową.
Część implantów suprachoroidalnych (np. CyPass Micro-Stent) została wycofana z użycia po doniesieniach o ryzyku uszkodzenia śródbłonka rogówki, jednak koncepcja suprachoroidalnego odpływu pozostaje przedmiotem dalszych badań i rozwoju nowych rozwiązań.
Zabiegi podspojówkowe Zabiegi podspojówkowe z grupy MIGS polegają na wytworzeniu drogi odpływu cieczy wodnistej z komory przedniej do przestrzeni podspojówkowej, z wytworzeniem pęcherzyka filtracyjnego, przy użyciu małych implantów (mikrodrenów).
Przykłady: implantacja żelowych drenów podspojówkowych, inne systemy mikrodrenujące łączące komorę przednią z przestrzenią podspojówkową.
W porównaniu z klasyczną trabekulektomią zabiegi te mogą wiązać się z mniejszym preparowaniem tkanek i krótszą rekonwalescencją, przy zachowaniu klinicznie istotnej skuteczności w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Małoinwazyjna kanaloplastyka Małoinwazyjne techniki kanaloplastyki wykorzystują koncepcję rozszerzenia kanału Schlemma i poprawy odpływu cieczy wodnistej za pomocą mikrocewników i wiskoelastyków, przy ograniczonym preparowaniu tkanek. Do tej grupy należą m.in.: kanaloplastyka ab interno (ABiC), wiskodylatacja kanału Schlemma z użyciem dedykowanych systemów (np. mikrocewniki 360°), modyfikacje klasycznej kanaloplastyki z minimalizacją cięcia twardówkowego.
Zabiegi te mają na celu poprawę drożności fizjologicznej drogi odpływu, a jednocześnie w większym stopniu oszczędzają spojówkę, co może mieć znaczenie w przypadku konieczności ewentualnych zabiegów filtracyjnych w przyszłości.
Zabiegi zmniejszające produkcję cieczy wodnistej Do małoinwazyjnych zabiegów przeciwjaskrowych zalicza się także procedury oddziałujące na ciało rzęskowe, których celem jest zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej. Należą do nich m.in.: cyklofotokoagulacja endoskopowa (ECP), wybrane techniki przezbłoniastej cyklofotokoagulacji, w tym protokoły mikropulsowe (MP-TSCPC), kwalifikowane jako małoinwazyjne w zależności od parametrów zabiegu i zakresu oddziaływania na ciało rzęskowe.
Wskazania Małoinwazyjne zabiegi przeciwjaskrowe znajdują zastosowanie głównie w leczeniu: jaskry pierwotnej otwartego kąta o łagodnym i umiarkowanym zaawansowaniu, wybranych postaci jaskry wtórnej otwartego kąta (np. pseudoeksfoliacyjnej, barwnikowej), pacjentów, u których leczenie farmakologiczne jest niewystarczające, źle tolerowane lub niemożliwe do utrzymania, chorych kwalifikowanych jednoczasowo do operacji zaćmy, u których planuje się połączony zabieg fakoemulsyfikacji i MIGS.
Z uwagi na korzystny poziom bezpieczeństwa, zabiegi te bywają proponowane we wczesnych stadiach choroby jako alternatywa dla klasycznych operacji filtracyjnych lub ich uzupełnienie.
Skuteczność i bezpieczeństwo Skuteczność małoinwazyjnych zabiegów przeciwjaskrowych w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego jest na ogół mniejsza niż w przypadku trabekulektomii, jednak ich przewagą jest mniejsze ryzyko ciężkich powikłań i krótszy okres gojenia. Do potencjalnych zalet MIGS zalicza się także możliwość łączenia i sekwencyjnego stosowania różnych technik w zależności od przebiegu choroby i efektu ciśnieniowego.
Do najczęstszych powikłań opisywanych po niektórych procedurach MIGS należą m.in. przejściowy krwistek, wahania ciśnienia wewnątrzgałkowego w okresie pooperacyjnym, przemijający obrzęk rogówki oraz problemy związane z implantem (np. przemieszczenie lub niedrożność). Charakter i częstość powikłań zależą od typu zastosowanego zabiegu.
Rozwój i perspektywy Małoinwazyjna chirurgia jaskry jest dynamicznie rozwijającą się dziedziną. Prowadzone są prace nad nowymi implantami i modyfikacjami technik operacyjnych, ukierunkowane na poprawę skuteczności obniżania ciśnienia przy utrzymaniu korzystnego poziomu bezpieczeństwa oraz lepsze dopasowanie zabiegu do typu jaskry i uwarunkowań anatomicznych oka.
Przypisy
Kategoria:Okulistyka